改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術在直腸癌中的應用

李 旭 李發輝 李金元 鄒衛強

廣東省韶關市第一人民醫院肛腸外科，廣東韶關 512000

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤[1]，目前發病原因尚不清楚，分析認為和飲食、環境、遺傳因素密切相關，手術治療分為根治性手術和姑息性手術兩種，全直腸系膜切除術是目前主要根治手段，腹腔鏡是一門臨床最新開展的微創手術方法，也是未來手術的一個重要趨勢，隨著腹腔鏡技術的臨床推廣，其創傷小、不良反應小的特點得到臨床的廣泛認可[2-3]。但直腸癌位置較為深入盆腔，手術解剖關系也較為復雜，特別對于直腸惡性腫瘤病例來說，如果沒有得到徹底的切除，較容易造成復發，所以完全腹腔鏡手術治療直腸癌依舊存在爭議[4]。本院于2015年起應用改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌直腸系膜切除術治療取得了較為良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取62例本院2015年1月～2017年12月收治的直腸癌患者納入研究，按手術方式不同分為兩組，觀察組31例，男22例，女9例，年齡43～68歲，平均（55.3±2.0）歲，腫瘤直徑（2.90±0.89）cm，腫瘤下緣距離肛門位置（6.27±0.45）cm，Duck分期A期4例，B期17例，C期10例；對照組31例，男23例，女8例，年齡42～67歲，平均（55.2±2.0）歲，腫瘤直徑（2.89±0.90）cm，腫瘤下緣距離肛門位置（6.18±0.51）cm，Duck分期A期5例，B期16例，C期10例。兩組患者在男女占比、平均年齡、腫瘤直徑、分型方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）年齡＞18歲，＜70歲的成年病例；（2）經病理確診的符合全直腸系膜切除術體征要求的直腸病例；（3）無遠端轉移，未合并其他惡性腫瘤。排除標準：（1）未簽署入組知情同意書；（2）急診收治需立即進行手術病例；（3）懷孕、哺乳期病例；（4）失訪病例。

1.3 方法

觀察組31例患者采取改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術治療，具體方法為：患者取膀胱截石位，建立氣腹，使用腹腔鏡開展游離腸系膜下血管根部，銳性分離直腸筋膜，顯露提肛肌，切斷直腸側韌帶，切除直腸系膜5cm以上，在腫瘤下緣3cm閉合腸管，取出腸管送病理檢查，回納腸端，腹腔鏡下借助消化道吻合器行結直腸端吻合。對照組31例采取開腹手術治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的圍手術期情況（手術時間、手術中出血量、肛門排氣時間、住院時間）和并發癥發生率情況，以及隨訪1年的局部復發率、遠端轉移率、生存率情況。并發癥重點觀察切口感染、尿潴留、吻合口漏以及肺部感染發生情況。

1.5 統計學方法

本研究應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期情況

觀察組排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，手術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術低創更低傷、恢復更快。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況

觀察組并發癥發生率12.90%顯著低于對照組38.71%，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術術后并發癥少，安全性更高。見表2。

表1 兩組患者圍手術期情況

表2 兩組患者并發癥發生率[n（%）]

2.3 兩組患者隨訪情況

隨訪2年，兩組患者在局部復發率、遠端轉移率、1年生存率方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術有利于延長患者的生存時間，改善患者的疾病進展和生活質量。見表3。

表3 兩組患者隨訪情況[n（%）]

3 討論

全直腸系膜切除術是直腸癌根治主要手段[5]，具有最大程度保存患者盆腔植物神經，保留肛門位置正常人體生理功能以及完整切除腫瘤的顯著優勢[6-7]，近些年隨著微創手術方案的全面鋪開，對于其在直腸癌手術治療上應用價值的探討一直處于熱烈狀態，部分學者認為采取腹腔鏡手術最大程度降低了對于患者的手術創傷，術后康復效果好，對于免疫力低下的腫瘤患者是一個十分有利的方案[8]。但也有觀點認為腹腔鏡手術對于臨床操作醫生技術要求較為苛刻，手術費用也高，臨床安全性也有待考察，所以不利于臨床推廣[9]。兩種主要觀點都具有顯著的代表性，但毋庸置疑腹腔鏡微創手術必將是一個未來外科手術的發展趨勢，如何在保證安全的前提下，最大程度降低手術創傷，提高患者術后康復效果必將是臨床研究重點。

本文觀察組選用的改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌直腸系膜切除術不僅保證了直腸癌根治術的“完整”“銳性”等原則[10]，并且利用腹腔鏡進行了較為復雜的末端直腸游離以及吻合操作，這在直腸癌根治術的發展上是具有重要價值的，進一步提高了全直腸系膜切除的“安全性”“根治性”，有效避免了傳統開腹手術的高手術創傷，顯著降低了人工肛門給患者帶來的巨大心理壓力[11]。從本文研究結果可見：（1）觀察組各圍手術期主要觀察指標顯著優于對照組；（2）觀察組術后并發癥顯著低于對照組；（3）兩組患者局部復發率、遠端轉移率、2年生存率方面并無顯著性差異。本研究結果與相關研究一致[12]。

分析本文結果認為：（1）腹腔鏡手術的低創傷、恢復快特點是肯定的，腹腔鏡操作大大降低了手術創傷；（2）兩組患者1年隨訪療效相當，充分肯定了腹腔鏡手術的安全性；（3）腹腔鏡手術提高了手術精細操作水平，有助于直腸系膜的精細游離，可最大程度降低對血管、神經的損傷[13]；（4）手術創傷小的特點，降低了手術應激反應和出血，降低了對于腸管的機械牽拉，最大程度降低了術后并發癥的發生[14]。對本文研究結果進行深入探討認為，腹腔鏡手術并發癥少、住院時間短、術后恢復快。但目前開腹手術仍是直腸癌手術“金標準”，只有腹腔鏡治療直腸癌的近遠期效果和開腹手術一致才有臨床意義，畢竟關乎癌癥患者的治療前提是生存，本文隨訪兩年就顯得較短，所以在下一階段進一步研究中，應延長研究時間、重點關注生存時間及質量。

但正如前文提到，腹腔鏡的臨床廣泛推廣仍需要較長的時間，臨床醫生的操作技術的學習和設施設備的配備是主要制約腹腔鏡應用主要問題[15]，臨床應用一定要尊重客觀情況，不可盲目進行，以免影響手術預后效果的情況。綜上所述，采取改良腹壁無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術治療直腸癌，有利于降低手術中出血量和并發癥發生率，在不會提高復發率的基礎上，有助于患者術后恢復，具有臨床推廣價值。