腹腔鏡下膽總管一期縫合在膽總管探查術中的應用

王 勇 汪運節 陳益鳴 孔德林 趙登秋

上海健康醫學院附屬周浦醫院肝膽外科，上海 201318

隨著微創理念的迅速普及和腔鏡技術的提高，膽總管結石治療模式也悄然發生了質的改變[1]。從傳統的開腹膽道探查、T管引流到腹腔鏡下膽道探查、T管引流及腹腔鏡下膽道探查、膽道一期縫合。為進一步探討腹腔鏡下膽道探查、膽道一期縫合的療效及安全性，本文總結了94例腹腔鏡下膽道探查的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肝膽外科2014年1月～2017年6月94例因肝外膽管結石行腹腔鏡下膽總管探查的病例。患者術前均經B超、CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查證實為膽總管結石，合并有肝內膽管結石或重癥膽管炎，肝外膽道有狹窄者除外。按手術方式不同分兩組，腹腔鏡膽道探查膽總管T管引流組和一期縫合組（以下簡稱T管組和一期組），兩組患者年齡、性別構成、膽總管直徑及結石的構成、梗阻性黃疸發生率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組圍手術期資料比較

1.2 方法

膽總管一期縫合術前常規禁食。手術方式患者均充分告知并簽署知情同意，經醫院倫理委員會通過。2014年1月～2017年6月46例一期縫合組均選四孔法，有膽囊者先解剖膽囊三角，游離膽管管后鈦夾夾閉暫不離斷作牽引用。切開膽管表面漿膜以清晰顯露膽總管，電鉤縱向切開膽總管前壁，膽道鏡術中取石（圖1），并觀察膽道內無明顯結石殘留，然后選用4-0強生可吸收線縫合膽總管前壁（圖2），要求全層粘膜對粘膜外翻縫合，針距均勻。再切除膽囊。術畢，小網膜孔常規放置引流管。對比觀察我科同期腔鏡膽道探查手術組，手術后根據患者膽總管不同粗細，常規置入相應不同型號的T管。

1.3 統計學方法

圖1 術中膽道鏡網籃取石

圖2 可吸收線連續縫合膽總管前壁

2 結果

2.1 對圍手術期相關指標進行比較

兩組在手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及取石成功率各方面，差異無統計學意義（P＞0.05），但一期組住院時間明顯短于T管組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術后并發癥

術后酌情選用合適抗生素且限制性補液，甲磺酸加貝酯連續應用3d。一般術后第一天可進流質，并密切觀察腹腔引流液的量及性狀，如術后3～5d腹腔引流量少且無膽汁即可拔除引流管。

一期組術后有7例（15.2%）腹腔引流液含膽汁，引流量50～500mL不等，因無腹痛、黃疸不作特殊處理，后逐漸引流消失，術后平均住院時間8.5d。一例因術后發現膽管殘余小結石經ERCP+取石后治愈，所有病例術后門診隨訪3個月，并復查肝膽B超或行上腹部CT，均未發現膽總管殘石。T管組發生并發癥9例（18.7%），4例術后出現膽漏，其中3例經保守治療后痊愈，1例經內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+鼻膽管引流一周后治愈；1例放置T管后2d出現膽漏，進行性加重的黃疸，經再次手術發現原T管短臂在膽道內折疊致膽汁引流不暢，重新放置T管引流后痊愈；1例術后造影發現膽管內殘留結石，術后50d經T管竇道膽道鏡取出；2例分別因術后2個月拔除T管后出現急腹痛、彌漫性腹膜炎，經開腹腹腔引流后痊愈；1例術后第二天T管滑脫，再次進腹手術。臨床隨訪發現T管組術后并發癥的發生率明顯高于一期組。

2.3 術后隨訪

所有患者術后門診隨訪2～36個月，平均（23.4±4.6）個月。一期縫合組和T管引流組均失訪1例，兩組隨訪期間均未出現腹痛、黃疸、急性膽管炎和急性胰腺炎，復查超聲和CT未見膽管結石和炎性狹窄或膽管異常擴張。

3 討論

臨床上腹腔鏡下膽道探查術后常規放置T管引流具有如下優點：如預防術后膽漏及膽道狹窄、術后經T管造影及處理殘石等[2-3]，但也存在某些缺點如術后需長時間帶管給患者生活帶來不便、膽汁丟失和電解質紊亂、T管早期滑脫導致腹膜炎[4]術后額外增加醫護人員對T管護理、造影、拔管等的工作量[5]。加之T管本身作為異物留置在膽道內，亦可引起膽管的炎性改變和誘發結石形成，增加膽道逆行感染和結石復發的機會[6]。

隨著外科微創技術的不斷進步及縫線工藝的提高，膽總管結石治療模式已悄然發生了質的改變，臨床上已有大宗病例報道膽道探查術后一期縫合是安全可行的[7]。膽總管探查后一期縫合要注重病人的術前檢查和病例選擇，膽總管探查后一期縫合操作并非高難度，主要與管壁厚薄、縫合技巧、膽管管徑大小等有關系，關鍵是能掌握其手術適應證和技術要領。我們的經驗是（1）嚴格按照適應證選擇適宜病例。（2）術前常規行MRCP檢查，術前通過核磁共振檢查可明確結石大小、數量及膽管直徑，有無膽管急性炎癥和（或）合并膽管狹窄等，直接為選擇合適的病人提供依據，術前預判膽管解剖變異及結石、腫瘤等情況。（3）按結石大小作膽總管前壁精準切開，避免切口過大，導致局部血供障礙。術中取石動作穩準輕柔，主要使用網籃套取結合加壓水沖洗，盡量避免采用取石鉗或探條反復刺激膽管壁，甚至術中用膽道探條強行將結石推入十二指腸，導致膽胰結合部損傷。術中膽道鏡使用應精準，避免反復取石操作。（4）我們選用損傷較小的抗菌薇喬縫線精細連續或“八”字縫合膽管前壁，避免內翻，邊距及針距把握在2mm內，減少對膽管壁的切割損傷，收緊縫線時注意縫線松緊適當。（5）縫合完畢，沖洗干凈并檢查是否存在膽漏，并且小網膜孔放置引流管，監測引流液顏色及量的變化。腹腔鏡下膽道探查術后發生膽漏的原因很多，但其主要因素是手術操作技術不當及對病變部位的解剖及病理因素認知不足[8]。臨床多見于膽總管一期縫合，無“T”管減壓，縫合針距過大、邊距不佳，膽管結扎不確切或迷走膽管未結扎，膽總管Oddi括約肌痙攣等。對膽總管探查術后發生的膽漏，如膽總管下端無狹窄或結石引起梗阻，在術后48～72h左右膽漏量多可逐漸減少或自行消失。為防止術后膽漏導致隔下積液、腹腔感染、腹膜炎[9-10]，術中應在小網膜孔處常規放置引流管以策安全。根據本組資料統計，本研究中LCBDE+一期縫合術后膽漏為主要并發癥，腹腔鏡下探查一期縫合組所有膽漏病例，因無腹痛、發熱、黃疸及急性腹膜炎體征，故均未作特殊處理，臨床上需嚴密觀察并且保持腹腔引流通暢，待引流量逐漸減少（＜10mL/24h）后拔除引流管，后痊愈。即使發生結石殘留，術后亦可通過ERCP微創診治的辦法解決問題。LCBDE+一期縫合一次手術可以解決所有問題，有效減少引流量，縮短了住院時間，減少治療費用，防止發生逆行感染[11-13]。本研究一期縫合組在術后補液，并發癥發生率及住院時間等方面明顯少于T管引流組，符合相關的文獻報道，但鑒于隨訪時間不夠長，入選樣本量不夠大及單一中心等因素，所得結論需待更大規模的隨機對照研究證實。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查一期縫合具有明顯優越性，已被大多數學者所認可[14-15]。對膽總管結石的病例，膽總管探查術后不應強調一律放置T管，只要嫻熟掌握腹腔鏡和膽道鏡操作技能，嚴格把握手術適應證，結合病情特點，慎重選擇個體化手術方式，腹腔鏡下膽道探查、膽道一期縫合是安全、有效的。