股骨粗隆間骨折患者應用髖關節置換術和防旋型髓內釘固定術治療的效果對比分析

嚴 瑾 沈 敏 蘇春燕 成釗敏

1.深圳市龍崗區第三人民醫院骨科，廣東深圳518115；2.深圳市龍崗區人民醫院手術室，廣東深圳 518000

股骨粗隆間骨折多由骨質疏松引起，且骨質疏松程度和年齡的增長呈正相關[1]。股骨粗隆間骨折嚴重影響高齡患者的生活質量，手術治療可大大降低患者因長期臥床引發并發癥的概率[2]。髖關節置換術和防旋型髓內釘固定術臨床上均廣泛應用于股骨粗隆間骨折的治療，髖關節置換術通過骨水泥或螺絲固定于正常骨質取代病變關節，有利于重建患者髖關節的正常功能[3]。防旋型髓內釘固定術屬于髓內新型固定系統，手術操作簡單，與生物負重力線符合程度較高，有利于降低患者股骨近端負荷[4]。為比較髖關節置換術和防旋型髓內釘固定術在股骨粗隆間骨折中的應用價值，本研究選取2011年10月～2016年10月本院應用不同術式股骨粗隆間骨折患者72例，比較患者圍術期指標以及關節功能和并發癥情況，為臨床治療提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2016年10月醫院收治的72例股骨粗隆間骨折患者參加此次研究。股骨粗隆間骨折的診斷標準參照國家中醫藥管理局1994年6月發布的《中醫骨傷科病癥診斷療效標準》。按照手術方式的不同分為髖關節置換術組（A組，34例）和防旋型髓內釘固定術組（B組，38例）。A組：男18例，女16例；年齡65～86歲，平均（77.3±2.2）歲；體重58～73kg，平均（65.20±2.12）kg；Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例。B組：男20例，女18例；年齡68～83歲，平均（75.0±2.7）歲；體重59～ 72kg，平均（62.20±3.02）kg；Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例。兩組患者的性別、年齡、體重、骨折分型等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）臨床上通過CT、X線確診為股骨粗隆間骨折者；（2）Evans分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折者；（3）年齡≥65歲者；（4）手術方式采用髖關節置換術或防旋型髓內釘固定術者；（5）病例和隨訪資料均完整者。

排除標準：（1）受傷前已存在髖部、腰椎等關節功能損傷者；（2）伴有惡性腫瘤、合并肝腎功能障礙、糖尿病及心腦血管疾病等病癥的患者；（3）出血風險較高及嚴重凝血功能障礙不能耐受手術者。

1.3 方法

患者入院后進行常規全身檢查，明確患者骨折情況，確定股骨粗隆間骨折的分型，經術前評估后開始實施手術治療。

髖關節置換術：取側臥位或平臥位，后外側切口或前外側切口，暴露出股骨粗隆、股骨頸、股骨頭，截斷股骨頸后取除股骨頭，磨銼髖臼，植入合適型號的臼杯假體，將股骨大粗隆復位后沖洗創面，股骨端擴髓，選擇合適型號的股骨柄、頸、股骨頭假體植入，復位髖關節，沖洗創面并縫合。

防旋型髓內釘固定術：全身麻醉后取仰臥位，患者骨科牽引床牽引復位。復位后常規消毒、鋪巾，以股骨大粗隆頂點為標志向上做縱切口，插入導診，旋入主釘，調整深度，植入并鎖定近端、遠端螺釘，沖洗創面并固定縫合。

術后兩組患者均給予常規鎮痛、抗感染等治療。

1.4 觀察指標

（1）術后采用髖關節功能Harris評分評估患者髖關節功能[5]，評分內容包括功能、疼痛及活動范圍。評分范圍0～100分，≥90分為優，≥80分為良，≥70分為可，＜70分為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%；（2）統計兩組手術時間、出血量、切口長度、術后愈合時間及術后臥床時間；（3）術后門診或電話隨訪12個月，無1例失訪。術后1、3、12個月采用髖關節功能Harris評分髖關節功能，分值越高，髖關節恢復越好；（4）記錄術后并發癥的發病情況，包括術后肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡、骨折延遲愈合或不愈合、假體松動、下沉或斷裂、髖關節脫位、髖內翻、患肢短縮畸形等發病情況。

1.5 統計學方法

本文數據采取統計學軟件SPSS19.0進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Harris評分優良率比較

術后A組患者髖關節功能優良率91.18%高于B組71.05%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者Harris評分優良率比較

2.2 兩組患者手術指標比較

A組平均手術時間（68.52±13.21）min長于B組（56.07±12.82）min，切口長度（13.89±2.06）cm長于B組（10.35±1.78）min，術中出血量（351.08±54.96）mL多于B組（263.54±53.89）mL，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者術后臥床時間（2.45±0.81）d、傷口愈合時間（7.98±1.57）d均短于B組術后臥床時間（4.02±0.89）d、傷口愈合時間（11.12±2.20）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較（）

表2 兩組患者手術指標比較（）

組別 手術時間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm） 臥床時間（d） 傷口愈合時間（d）A組 68.52±13.21 351.08±54.96 13.89±2.06 2.45±0.81 7.98±1.57 B組 56.07±12.82 263.54±53.89 10.35±1.78 4.02±0.89 11.12±2.20 t 4.055 6.817 7.822 7.795 6.896 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 術后兩組患者髖關節功能Harris評分比較

A組患者術后1個月髖關節功能Harris評分（62.25±6.21）分高于B組（55.03±4.35）分，術后3個月髖關節功能Harris評分（73.56±13.81）分高于B組（60.36±12.26）分，差異有統計學差異（P＜0.05）；但12個月后兩組評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術后兩組髖關節功能Harris評分比較（，分）

表3 術后兩組髖關節功能Harris評分比較（，分）

組別髖關節功能Harris評分術后1個月 術后3個月 術后12個月A組 62.25±6.21 73.56±13.81 80.23±3.24 B組 55.03±4.35 60.36±12.26 78.64±3.97 t 5.761 4.297 1.848 P＜0.01 ＜0.01 0.068

2.4 兩組患者術后并發癥的比較

兩組患者術后隨訪期內尚無主釘松動、下沉、斷裂及假體周圍骨折發生，A組術后并發癥發病率5.89%明顯低于B組發病率23.7%，結果差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥的比較

3 討論

股骨粗隆間骨折在高齡人群中發病率較高，以往多采用保守治療，而其因長期臥床導致的各種并發癥一直居高不下，使老年人的生活質量大打折扣。隨著醫療材料和技術的不斷發展，手術治療也逐漸被納入首選治療方案，患者通過手術盡快恢復其髖關節功能，減少長期臥床帶來的一系列并發癥，從而改善患者的預后[6-8]。目前臨床上主要有兩種手術方式，即髖關節置換術和防旋型髓內釘固定術，這兩種手術方式都獲得了廣大患者的接受和認可。

髖關節置換術是將人工關節置換損傷破壞的骨與關節以恢復關節的正常功能，使患者減少臥床時間，從而避免了髖內翻、褥瘡及泌尿系統感染等長期臥床并發癥[9]。防旋型髓內釘固定術是通過主釘鎖定使關節力學穩定來恢復關節功能，大量研究表明防旋型髓內釘固定術手術時間短、創傷小、操作簡單[10]，但術后并發癥如髖內翻、泌尿系統感染、褥瘡、骨折延遲愈合甚至不愈合等也極易發生[11]。對于高齡患者來說，手術方式的選擇尤為重要。特別是高齡伴有嚴重骨質疏松的股骨粗隆間骨折患者，因內固定把持力降低，應慎重選用防旋型髓內釘固定術[12]。

本研究結果顯示，A組患者的手術時間、出血量、切口長度均高于B組，這說明髖關節置換術相比于防旋型髓內釘固定術手術時間長、出血量多，創口大。

這可能因為骨折移位造成解剖混亂導致骨性參考標志缺失[13]，在置換關節時，增加了手術的難度和時間[14]。但A組術后傷口愈合時間、臥床時間均顯著低于B組，患者術后恢復較快，且術后出現的并發癥也明顯低于B組，這說明髖關節置換術的優勢在于傷口愈合快，術后可盡快下地活動，大大減少了患者因長期臥床而導致髖內翻、褥瘡及泌尿系統感染等術后并發癥的發生。以往研究表明，髖關節置換術在不損害旋肌群的前提下，可盡快復位固定受傷髖關節及重建斷裂肌肉，髖關節功能得到了良好的恢復[15]。此外，A組患者術后1個月和3個月的髖關節Harris評分優于B組，這說明采用髖關節置換術的患者可較早恢復髖關節功能，盡快改善患者術后的生活質量。郝耀，向川等通過Mete分析也發現采用髖關節置換術的患者比采用防旋型髓內釘固定術的患者在術后髖關節功能評分方面有明顯的優勢，防旋型髓內釘固定術對于骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者骨質脆性較高，發生骨折的嚴重程度較高，內固定手術可能無法達到將斷骨完全達到解剖復位的效果[16]。

綜上所述，髖關節置換術和防旋型髓內釘固定術在股骨粗隆間骨折治療中各有優缺點，髖關節置換術臥床時間短，并發癥少，防旋型髓內釘固定術創傷小，操作簡單。至于患者需要采用何種手術，則需要根據患者自身具體的身體情況來選擇，使患者得到最適合的治療。