通竅活血湯合星香散化裁聯合“通督開竅”針法治療痰瘀互結證腦梗死后吞咽障礙患者的臨床療效

徐珺，周潔

吞咽障礙是腦梗死常見并發癥之一，主要由吞咽功能相關神經損傷所致，主要臨床表現為飲水嗆咳，誤吸所致肺炎甚至窒息，可嚴重影響患者生活質量［1-2］。據報道，腦梗死后吞咽障礙發生率為30%～65%［3］。目前，針對腦梗死后吞咽障礙患者，臨床主要采用傳統鼻胃管進食給予營養支持及吞咽功能訓練改善咽部肌肉靈活協調性，但效果并不十分理想［4］。近年來，中藥聯合針刺療法在改善神經功能、增強吞咽肌運動能力、防止吞咽肌群失用性萎縮、促進局部血液循環等方面效果突出［5］。本研究旨在觀察通竅活血湯合星香散化裁聯合“通督開竅”針法治療痰瘀互結證腦梗死后吞咽障礙患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及脫落標準

1.1.1 納入標準 （1）年齡45～70歲；（2）首次腦梗死；（3）血壓、血糖控制良好；（4）患者意識清楚。

1.1.2 排除標準 （1）暈針或不能耐受針刺者；（2）合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；（3）合并自身免疫系統疾病、造血系統疾病、重度感染、腫瘤、出血性疾病者；（4）伴有食管病變、咽部肌群病變者；（5）非腦梗死所致吞咽障礙者；（6）妊娠期或哺乳期婦女；（7）過敏體質或有過敏史者。

1.1.3 脫落標準 （1）臨床資料不全者；（2）正在參加其他臨床試驗者；（3）自然脫落、無法隨訪者；（4）突發事件亟需退出試驗者；（5）中途要求退出試驗者。

1.2 一般資料 選取2015年4月—2018年10月蘇州市第七人民醫院和蘇州高新區人民醫院收治的腦梗死后吞咽障礙患者106例，西醫診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》［6］中腦梗死后吞咽障礙的診斷標準，中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中痰瘀互結證的診斷標準，并經顱腦CT或磁共振成像（MRI）、電視透視吞咽檢查等確診。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組53例。兩組患者性別、年齡、病程、腦梗死類型、合并癥及后遺癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經蘇州市第七人民醫院和蘇州高新區人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規治療，包括保護神經、抗血小板聚集、抗凝、降壓、降糖、調脂、穩定斑塊及維持水電解質平衡等。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.1 對照組 對照組患者在常規治療基礎上進行吞咽功能訓練，包括調整進食體位和姿勢、舌肌訓練、呼吸訓練、吞咽器官運動訓練、吞咽技巧、聲帶內收訓練、屏氣-發聲運動、強化聲門閉鎖等，20 min/次，1次/d，5 d/周，連續訓練4周。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上給予通竅活血湯合星香散化裁聯合“通督開竅”針法治療，具體如下：（1）通竅活血湯合星香散方劑組成：赤芍15 g，川芎10 g，桃仁15 g，紅花10 g，雞血藤20 g，黃芪20 g，地龍12 g，白僵蠶9 g，茜草9 g，麻黃10 g，（炒）山楂30 g，姜黃連8 g，膽星9 g，木香10 g，甘草6 g。隨癥化裁：氣虛甚者加（炒）黨參20 g，濕濁甚者加藿香9 g，熱象明顯者加黃連6 g，風邪嚴重者加蟬蛻10 g、防風8 g，瘀血甚者加當歸15 g、全蝎3 g，痰多者加半夏9 g、膽星6 g；1劑/d，上述藥物加老蔥3根（切碎）、紅棗7個（去核）、鮮姜9 g（切碎）水煎后去渣取汁，分3次于飯后半小時服用，1周為1個療程，連續干預4個療程。（2）“通督開竅”針法：取百會穴、神庭穴、啞門穴、太沖穴、合谷穴、豐隆穴、足三里穴、三陰交穴、廉泉穴、翳風穴，常規消毒后針刺，得氣后取柔和酸脹針感，每次留針20 min，1次/d，5次/周，1周為1個療程，連續干預4個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，臨床療效判定標準［7］：干預后患者臨床癥狀基本消失，吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗提高≥2級為顯效；干預后患者臨床癥狀、吞咽功能均有所好轉，洼田飲水試驗提高1級為有效；達不到顯效和有效標準為無效。

1.4.2 吞咽功能 采用吞咽造影檢查（Video Fluoroscopy Swallowing Study，VFSS）評分、洼田飲水試驗分級及標準吞咽功能評價量表（Standardized Swallowing Assessment Scale，SSA）評估兩組患者干預前后吞咽功能［8］。VFSS總分10分，評分越高提示患者吞咽功能越好。根據患者坐位飲水30 ml后吞咽、嗆咳情況評定洼田飲水試驗分級，I級：5 s內一次性飲下水，且無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上飲下水，飲水變慢或有停頓，吞咽有輕度費力，無嗆咳；Ⅲ級：可一次性飲完，飲水明顯變緩慢，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上飲完水，有嗆咳；Ⅴ級：不能全部飲完水，頻繁嗆咳。SSA包括臨床檢查、讓患者吞咽5 ml水3次及讓患者吞咽60 ml水，總分18～46分，評分越低提示患者吞咽功能越好。

1.4.3 神經功能 采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）［9］評估兩組患者干預前后神經功能缺損程度，該量表包括意識水平、最佳凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙及消退和不注意共11項內容，總分42分，評分越高提示患者神經功能缺損程度越重。

1.4.4 生活質量 采用吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）［10］評價兩組患者干預前后生活質量，該量表包括心理壓力、食物選擇、進食意愿、進食時間、吞咽負擔、飲食恐懼、語言交流、心理健康、社會功能、睡眠、癥狀/頻率11個維度共44個條目，總分100分，評分越高提示患者生活質量越好。

1.4.5 并發癥/不良反應 觀察兩組患者干預期間并發癥/不良發生情況，并發癥主要包括吸入性肺炎、低蛋白血癥、胃食管反流、誤吸等，不良反應主要為藥物相關不良反應。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（u=13.742，P=0.023，見表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 VFSS評分、洼田飲水試驗分級及SSA評分 兩組患者干預前VFSS評分、洼田飲水試驗分級及SSA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后VFSS評分高于對照組，洼田飲水試驗分級優于對照組，SSA評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 NIHSS評分、SWAL-QOL評分 兩組患者干預前NIHSS評分、SWAL-QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后NIHSS評分低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者干預前后VFSS評分、洼田飲水試驗分級及SSA評分比較Table 3 Comparison of VFSS score，Water swallow test grading and SSA score between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預前后NIHSS評分、SWAL-QOL評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and SWAL-QOL score between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預前后NIHSS評分、SWAL-QOL評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and SWAL-QOL score between the two groups before and after intervention

注：NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表，SWAL-QOL=吞咽障礙特異性生活質量量表

組別 例數 NIHSS評分 SWAL-QOL評分干預前 干預后 干預前 干預后對照組 53 22.07±7.87 12.74±5.36 53.42±9.34 64.15±11.78觀察組 53 21.98±8.02 4.25±2.11 52.93±10.05 87.64±15.92 t值 0.058 10.730 0.260 8.624 P值 0.954 ＜0.01 0.795 ＜0.01

2.4 并發癥/不良反應 干預期間，對照組患者發生吸入性肺炎5例、低蛋白血癥3例、胃食管反流4例、誤吸2例，并發癥發生率為26.4%；觀察組患者發生吸入性肺炎2例、低蛋白血癥2例、胃食管反流1例，并發癥發生率為9.4%。觀察組患者干預期間并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.370，P=0.021）。兩組患者干預期間均未發生明顯不良反應。

3 討論

吞咽障礙是腦梗死后最常見的神經功能障礙之一，患者因長期鼻飼而導致鼻腔、咽部、胃部不適，無法正常進食而引發營養不良、脫水，此外還易并發誤吸、吸入性肺炎、窒息等［11］。據統計，約33%的腦梗死患者因吞咽障礙而導致吸入性肺炎，嚴重影響患者的生活質量，延長患者住院時間，增加病死率［12］。因此，吞咽障礙是腦梗死患者康復階段的重要內容。目前，吞咽障礙的治療方法主要包括現代康復訓練、傳統針灸療法及手術等［13］。

現代醫學研究表明，吞咽障礙的主要發生機制為腦梗死后腦組織缺氧、缺血、充血、水腫等導致雙側皮質延髓束損傷，引起假性延髓麻痹，同時損傷腦干吞咽神經、舌下神經、迷走神經等［14-15］。中醫學理論中無吞咽障礙相關記載，但根據其癥狀可歸屬于中風后“喉痹”“暗痱”“噎膈”“舌謇”等范疇，主要病機為痰濁和瘀血閉阻于咽喉而導致局部經絡不通，咽喉開閉失司［16］。《醫林繩墨》記載：“涎痰壅盛，則舌強而難吞”，其治療須化痰、祛瘀并舉。通竅活血湯首載于王清任的《醫林改錯》，可通竅活血、行氣止痛。星香散為除痰之劑。通竅活血湯合星香散符合腦梗死后吞咽障礙患者痰瘀互結證的病機特點，遣方用藥強調“活血以通竅”“治痰先治氣”，方中赤芍、川芎、桃仁、紅花、雞血藤具有養血活血、化瘀通絡等功效；黃芪主補氣行氣，培本固元；地龍、白僵蠶行散通絡，擅祛風化痰、通絡散結；考慮瘀滯久者必內生化熱，因此加茜草寒涼，入血能通瘀活絡，具有行血涼血之功效；麻黃辛溫走表，長于調血脈，通九竅，使邪有出路；（炒）山楂主酸收，酸甘化陰、濡養胃腑，還可制約白僵蠶等辛咸之性；黃連苦寒直入中焦，長于清瀉中焦濕熱，舒暢中焦氣機；膽星開竅化痰；木香主治氣，氣順則痰消；甘草健脾益氣，調和諸藥；諸藥攻補兼施，共奏行氣化痰、活血開郁、利咽開音之功效。

目前，采用針刺治療腦梗死并發癥者越來越多，針刺可通過刺激特定穴位而提高大腦皮質興奮性、改善血流動力學和腦組織微循環、促進新陳代謝、增強腦細胞活性，有利于神經反射通路的修復和重建，具有良好的通督開郁、行氣活血、疏通經絡、開竅利咽等功效［17］。本研究所用“通督開竅”針法以局部取穴為主，其中百會穴居于巔頂，為諸陽之會，其穴性屬陽，針刺之可通達陰陽脈絡、連貫周身經穴、清上亢之浮陽，有醒腦開竅之功效，《備急千金要方》中曰：“中風失喑，不能言語，緩縱不遂，先灸天窗五十壯，息火仍移灸百會五十壯。”可見百會穴為治療中風后失語的要穴；神庭穴位于頭部，屬督脈，乃天部之氣聚散之所，針刺之可清頭散風、鎮靜安神；啞門穴位于項后正中線腦后空竅，與腦直接相連，針刺之可通督扶陽、通經調氣、充腦益髓，是治療舌強不語的首選穴；太沖穴為足厥陰肝經之原穴，屬陰，主血，重濁下行；合谷穴屬陽，主氣，清輕升散，針刺太沖穴配合谷穴可鎮痙安神、平肝熄風、行氣活血、疏肝和胃、祛風止痛；豐隆穴屬足陽明胃經，針刺之可健脾化痰、和胃降逆、開竅；足三里穴為足陽明胃經要穴，針刺之可祛風豁痰、扶正培元、除瘀通絡；三陰交穴為足三陰經（脾、肝、腎）的交會穴，針刺之可補益肝腎、健脾和胃、行氣活血、疏經通絡；廉泉穴為任脈腧穴，亦是陰維脈、任脈交會穴，《景岳全書》記載廉泉穴“治舌下腫、口瘡、舌縱、舌根急縮”；翳風穴為手足少陽經的交會穴，針刺之可聰耳通竅、散內泄熱；上述諸穴配伍，可疏通頸咽部經絡氣血，共奏通督開竅、活絡利咽之功效。

梁碧瑩等［18］研究表明，中藥、針刺等中醫療法在改善吞咽功能等方面具有良好的協同作用。本研究結果顯示，觀察組患者臨床療效優于對照組；干預后觀察組患者VFSS評分、SWAL-QOL評分高于對照組，洼田飲水試驗分級優于對照組，SSA評分、NIHSS評分低于對照組，提示通竅活血湯合星香散化裁聯合“通督開竅”針法治療痰瘀互結證腦梗死后吞咽障礙的臨床療效確切，能有效改善患者吞咽功能、神經功能，提高患者生活質量，與劉軍兵等［19］研究結果相一致；分析其作用機制主要如下：（1）通竅活血湯合星香散中單味活血藥如赤芍、川芎、雞血藤等具有促進舌脈局部血液微循環等作用，通竅活血湯能促進受損神經元恢復，有效強化神經中樞對吞咽動作的控制，進而改善吞咽功能。（2）通竅活血湯能減輕腦缺血再灌注損傷［20］，可通過促進海馬區內突觸素1、腦源性神經生長因子表達而改善神經功能［21］。（3）針刺啞門穴能改善受損腦組織血供和營養，增加局部神經組織血液灌注，利于受損神經元修復［22］；針刺廉泉穴可直接刺激吞咽肌群和舌咽末梢神經，反射性增強延髓興奮性，恢復吞咽反射弧［23］；翳風穴深層有頸外動脈的分支耳后動脈及面神經等，淺層分布耳大神經和頸外靜脈屬支，針刺翳風穴可增強咽腭肌、軟腭、頦舌肌、舌骨舌肌等與吞咽相關肌肉的靈活與協調性，促進上位運動神經元功能恢復［24］。本研究結果還顯示，觀察組患者干預期間并發癥發生率低于對照組，兩組患者干預期間均未發生明顯不良反應，提示通竅活血湯合星香散化裁聯合“通督開竅”針法能有效降低痰瘀互結證腦梗死后吞咽障礙患者并發癥發生風險，且安全性較高。

綜上所述，通竅活血湯合星香散化裁聯合“通督開竅”針法治療痰瘀互結證腦梗死后吞咽障礙的臨床療效確切，能有效改善患者吞咽功能、神經功能，提高患者生活質量，降低并發癥發生風險，且安全性較高，值得臨床推廣運用。

利益沖突：本研究部分病例來源于第一作者徐珺原工作單位蘇州市第七人民醫院，無利益沖突。