擴張型心肌病心肌纖維化LGE 評價與左心功能及NT-proBNP 相關性研究

張穎雪，趙新湘

（1.南陽市中心醫院放射科，河南 南陽 473000；2.昆明醫科大學第二附屬醫院放射科，云南 昆明 650101）

擴張型心肌病 （Dilated cardiomyopathy，DCM）的主要病理表現為彌漫性心肌細胞萎縮，代償性心肌細胞肥大和間質的纖維化。心肌間質纖維化所致的心室不良重構是DCM 預后不良的重要原因，臨床上主要表現為心力衰竭的癥狀和體征，為心臟移植的主要指征，也是猝死的重要原因[1-2]。心肌纖維化可以被延遲增強心臟磁共振（Late gadolinium enhancement-cardiac MRI，LGE-CMR）檢測，表現為延遲強化的區域[3-4]。釓對比劑延遲強化（Late gadolinium enhancement，LGE） 被認為與DCM 患者的不良預后相關[3]。然而，關于DCM 患者心肌纖維化與心室重構引起的左心結構功能改變、NT-proBNP 水平之間關系的研究較少，故本研究擬通過心臟MRI 技術對DCM 患者心肌纖維化及左室結構功能進行全面評價，了解心肌纖維化與血漿NT-proBNP 水平、左心室結構功能之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014 年3 月—2016 年3 月在昆明醫科大學第二附屬醫院心內科住院的DCM 患者，共22例，男18 例，女4 例，年齡24～65 歲，平均46 歲。DCM 的診斷標準依據2007 年我國更新的《心肌病診斷與治療建議》[5]。

1.2 血漿NT-proBNP 檢測

肘靜脈穿刺采集血液樣本3 mL 于肝素鋰抗凝管。每次采集的樣本以每分鐘3 000 轉的速度離心5 min 行NT-proBNP 檢測。

1.3 心臟MRI 檢查

MRI 掃描設備：飛利浦Achieva 3.0T TX 多源發射磁共振儀（梯度場強為80 mT/m，梯度切換率200 mT/（m·ms）），包括心臟電影及LGE 掃描。將心臟電影左室短軸圖像導入工作站（EWS）后處理獲得左心室功能參數： 左心結構功能參數包括左心室舒張末期容積 （LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分數（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、心指數（CI）、左室心肌質量（LVMM）。手動測量左心室舒張末期及收縮末期橫徑，左心室舒張末期長徑及內徑，通過計算獲得短軸縮短率（FS）（FS=（舒張末期左心室橫徑-收縮末期左心室橫徑）/舒張末期左心室橫徑×100%）、球形指數（SI）（SI=左心室舒張末期長徑/左心室舒張末期內徑）。所有數據均由兩名經驗豐富的醫師進行后處理獲得，取兩次的平均值作為研究指標。心肌節段的劃分采用2002 年美國心臟協會（AHA）推薦的左室心肌17 個節段劃分，根據LGE 結果將患者分成兩組，A 組：LGE 陰性組，B 組：LGE 陽性組；再根據LGE陽性節段數，將B 組進一步分為兩個亞組Ba 組（延遲強化陽性節段數＜5）和Bb 組（延遲強化陽性節段數≥5）。

1.4 統計學方法

所有統計分析使用SPSS 17.0 軟件包。計量資料以均數±標準差（±s）表示，LGE 陰性組與LGE 陽性組，兩組間左心室結構功能參數的比較采用兩獨立樣本t 檢驗。A 組、Ba、Bb 三組間左心室結構功能參數比較先采用單因素方差分析，然后再采用兩兩LSD-t 檢驗進行兩組之間的比較。采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 測得22 例DCM 患者的結果

22 例DCM 患者血漿NT-proBNP 水平為98.20～4 318.00 pg/mL，平均值為1 247.00 pg/mL。

2.2 DCM 患者基本資料的各組間比較

見表1。根據LGE 結果，將DCM 患者分為3組，各組間患者在年齡、身高、體質量、心率、體質量指數（BMI）方面無顯著統計學差異。

2.3 LGE 檢測的陽性節段及部位

22 例DCM 患者中，LGE 陰性6 例（圖1～3），16例（73%）例患者LGE 檢測存在心肌纖維化（圖3～9），共有80 個節段LGE 陽性，占心肌總節段數的22.72%（80/352）；基底部LGE 陽性節段數40 個（50%，40/80）；中間部LGE陽性節段數30個（37.5%，30/80），心尖相對較少（12.5%，10/80）。最常累積的心肌節段為基底部的前間壁（13 例）和下間壁（13 例），其次為中間部的前間壁（7 例）和下間壁（7 例）。8 例患者為多節段LGE 陽性，且以間壁受累為主（圖6，9）。

表1 3 組DCM 患者的基本資料

圖1～3 男，65 歲，DCM，收縮末期容積與舒張末期容積有變化，LGE 陰性，LVEF：38.60%；NT-proBNP：98.20 pg/mL。圖1：短軸收縮末期。圖2：短軸舒張末期。圖3：短軸LGE。Figure 1～3.A 65-year-old male with DCM，with differences in the end-stage systolic and diastolic volumes.The late gadolinium enhancement was negative，LVEF was 38.60%，and the NT-proBNP concentration was 98.20 pg/mL.Figure 1:Left ventricular short axis in end systolic phase.Figure 2:Left ventricular short axis in end diastolic phase.Figure 3:Left ventricular short axis of LGE.

圖4～6 男，36 歲，DCM，收縮末期容積與舒張末期容積無明顯變化，LGE 肌壁間多灶強化，LVEF：28.50%；NT-proBNP：910.70 pg/mL。圖4：短軸收縮末期。圖5：短軸舒張末期。圖6：短軸LGE。Figure 4～6.A 36-year-old male with DCM，with no significant difference in the end-stage systolic and diastolic volumes.The late gadolinium enhancement was manifested as multifocal enhancement of the intramural wall，LVEF was 28.50%，and NT-proBNP concentration was 910.70 pg/ml.Figure 4:Left ventricular short axis in end systolic phase.Figure 5:Left ventricular short axis in end diastolic phase.Figure 6:Left ventricular short axis of LGE.

圖7～9 男，46 歲，DCM，收縮末期容積與舒張末期容積無明顯變化，LGE 肌壁間彌漫多節段強化，LVEF：20.06%；NT-proBNP：1 306 pg/mL。圖7：短軸收縮末期。圖8：短軸舒張末期。圖9：短軸LGE。Figure 7～9.A 46-year-old male with DCM，with no significant difference in the end-stage systolic and diastolic volumes.The late gadolinium enhancement was manifested by diffuse multisegmental enhancement between the heart wall，LVEF was 20.06%，and NT-proBNP concentration was 1 306 pg/mL.Figure 7:Left ventricular short axis in end systolic phase.Figure 8:Left ventricular short axis in end diastolic phase.Figure 9:Left ventricular short axis of LGE.

2.4 DCM 患者各組間左心功能參數及血漿NTproBNP 水平的比較

見表2。A 組和B 組兩組間比較，LVEDV、LVESV、LVEF、LVMM、FS、LVEDD、SI 差異有統計學意義（P＜0.05），但SV、CO、CI 差異無統計學意義（P＞0.05）。Ba 組與Bb 組之間相比較，LVEDV、LVESV、LVEF、LVMM、FS、LVEDD、SI、血漿NT-proBNP 水平差異有統計學意義（P＜0.05），但SV、CO、CI 差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 3 組間左心功能及NT-proBNP 水平的比較

3 討論

DCM 在臨床上缺乏特異性的癥狀和體征，早期表現多隱匿、不典型，以致早期診斷困難，病情呈進行性加重，晚期發生心力衰竭，甚至猝死等心臟不良事件[6]?；铙w內對DCM 心肌纖維化的檢測及準確地評估左心結構與功能，了解其與心衰指標NT-proBNP 的關系，對指導臨床治療及預后均具有重要的價值。

LGE 強化的基礎是心肌纖維化所致的細胞外容積增大，導致造影劑“wash out”延遲。本組研究顯示LGE 陽性組患者左心室收縮及舒張末期容積較LGE 陰性組明顯增加，左心室內徑明顯擴大、球形指數減低，左室心肌質量也明顯增加，說明心肌纖維化的有無與左心室重構的嚴重程度有關。進一步將LGE 陽性組分為兩個亞組，結果顯示LGE 強化節段數越多，DCM 患者的心室腔擴大越明顯，心功能越差，心室容積及心肌質量增加越明顯，說明DCM 患者隨著心肌纖維化的出現及累及范圍的增加，心室重構的嚴重程度也隨之加重。DCM 心肌纖維化的機制被認為是綜合因素導致的結果，包括遺傳易感性、毒素和病原體的接觸、微血管缺血、免疫應答及代謝途徑（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統）反應異常[7]。在動物實驗和人類研究中，心肌纖維化與導致心衰和DCM 發展的不良心室重構有關系[7]。Masci 等[8]對58 例DCM 患者進行了24 月的隨訪觀察，發現在2年隨訪中，LGE 沒有延遲強化是對DCM 患者左室逆重構的一個強大的獨立預測因子。Leyva 等[9]通過對DCM 患者心臟再同步化治療的臨床療效的研究，發現左心室逆重構發生在無肌壁間LGE 陰性的患者，而不是發生在有肌壁間LGE 強化的患者，因此LGE 陽性與否對DCM 患者的心室逆重塑的預測是有用的。

本研究結果還發現，血漿NT-proBNP 濃度水平在LGE 陽性組較LGE 陰性組增高，差異有統計學意義（P＜0.05），在LGE 陽性節段數≥5 的Bb 組，血漿NT-proBNP 水平更高（P＜0.05），提示LGE 檢測的心肌纖維化程度可能反映心衰的嚴重程度。既往有研究顯示在DCM 患者中LGE 是對心衰死亡率和住院率貢獻最大的一個獨立預測因子[3，10]。Duan 等[11]通過對13 項研究中的1 675 名DCM 患者進行平均3 年的隨訪，認為LGE 與心源性死亡、心衰的住院率、主要的心律失常事件（心源性猝死、持續性室性心動過速或室顫，適當植入ICD 放電/起搏，暈厥）和心臟猝死有關。

本研究不足之處，樣本數量較少，不能排除病程等可變因素的影響。有研究發現，LGE 陽性的患者比LGE 陰性患者的年齡要大，這可能提示DCM 患者疾病的進程也可能影響心肌纖維化[12]。此外，LGE強化是建立在纖維組織和正常心肌差異的基礎上，用于反映局灶性纖維化。而彌漫性心肌纖維化在DCM 患者存在，由于缺乏纖維化心肌與正常心肌的對比，因此LGE 難以獲得理想的圖像，對此存在局限性。

總之，LGE-CMR 檢測的心肌纖維化及其程度能反映DCM 患者左心室重構后結構功能受損的嚴重程度，心肌纖維化累及的節段數越多，心功能越差，心室重構程度越嚴重，血漿NT-proBNP 水平越高，即發生心衰的可能性越高。因此，LGE 對DCM 患者的檢測有助于對臨床提供更多治療和預后的信息。