基于OSCE臨床能力考核的統計分析與評價在臨床教學管理中的應用

許建強，卓 朗，苗春霞，胡 斌，劉加彬，鄭 娟*

(1.徐州醫科大學公共衛生學院；2.徐州市東方人民醫院，江蘇 徐州 221004)

客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)自 1975 年由Dr.R.M.Harden首次提出，其基本思想是“以操作為基礎”的測驗，主要由標化患者(Standardized Patients，SP)通過臨床環境的逼真模擬，通過采用多站式考核的方式來考核醫學生的收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、診斷能力、作出醫療決策能力、執行醫療決策能力、繼續醫療決策能力、繼續治療護理能力、正確處理醫患關系、職業態度等臨床技能和臨床決策能力[1-2]。通過文獻回顧發現，現有的OSCE的評價方式以終結性評價為主，無法進行復雜的數據分析，考核效率不高，也很少反饋到臨床教學管理中去，最終也無法形成較好的臨床教學質量改進決策[3-4]。

本研究通過對醫學生OSCE多站式考核評分數據進行統計分析，旨在利用OSCE評價的統計指標，進行基于OSCE臨床能力考核的統計分析與評價在臨床教學管理中的應用研究，為今后醫學生臨床能力評價提供研究設計和方法參考，并指出如何尋找臨床教學質量管理對策。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇某醫學院校臨床醫學專業的本科生作為研究對象，其中2016屆(2011級)758人，2017屆(2012級)746人。分析研究對象的OSCE考核成績。

(二)研究方法。

1.定量資料收集。分別于2016年、2017年的4月份，對2011級、2012級臨床醫學本科生在臨近畢業之際，進行最終的OSCE多站式臨床能力定量考核評價。

2.統計分析方法。采用SPSS 21.0統計軟件：對OSCE考核9站點成績采用均值、標準差進行描述性統計分析；推斷性統計分析中涉及到均值比較用t檢驗，涉及到構成比比較用卡方檢驗，多組均值比較用方差分析，多組均值兩兩比較用Student-Newman-Keuls(S-N-K)兩兩比較；質量控制圖理論進行對策研究。

二、結 果

(一)不同年級視角下OSCE多站式臨床能力定量考核得分分析。

1.不同年級醫學生OSCE考核9站點成績情況及差異t檢驗。為分析2017屆臨床醫學專業畢業生與2016屆相比，在OSCE考核9站點成績差異及變化情況，對所選取的2屆醫學生OSCE考核的9個站點成績及其均值進行了兩獨立樣本的t檢驗發現：(1)OSCE考核總得分差異分析。2016屆(2017屆)醫學生總分均值為37.393分(37.053分)，兩者差異具有統計學意義(t=2.340，P=0.019)，整體來看，2016屆醫學生的臨床能力要顯著高于2017屆醫學生情況。(2)2016、2017屆醫學生OSCE考核9個站點成績差異分析。所評價的兩屆醫學生在第1、2、6、7四站(病史采集與病例分析、輔助判讀心電圖和X線CT、心肺復蘇、手術區消毒鋪巾穿手術衣戴手套)成績差異顯著，具有統計學意義。2016屆醫學生除了第1站成績均值顯著低于2017屆醫學生外，在第2、6、7站成績均顯著高于2017屆醫學生情況。上述分析結果具體如下(見表1)。

表1 醫學生OSCE考核9站點成績情況及差異t檢驗表

(二)站點視角下OSCE考核9站點成績差異分析。

為探究9個站點學生得分的差異顯著性，本研究分別對2016屆、2017屆醫學生9個站點得分情況進行完全隨機設計資料方差分析和Student-Newman-Keuls(S-N-K)兩兩比較。結果顯示(見表2、表3)：OSCE考核9站點中，2016、2017兩屆醫學生的第2站輔助判讀心電圖和X線CT的成績分別為3.385分、3.238分，均顯著低于其他8個站點得分；另外，表2中的第1站病史采集與病例分析成績、表3中的第6站心肺復蘇成績顯著低于其他7個站點成績，因此結合質量控制圖原理[5-6]將第2、1、6站的教學建議歸屬為“行動限”，說明今后在臨床醫學生的能力培養方面必須要采取教學改進行動，來提高醫學生輔助判讀心電圖和X線CT、病史采集與病例分析、心肺復蘇的能力。2016屆醫學生在第9、5、3站點的成績也相對較低，處于警戒限，應在教學過程中引起注意。其他具體結果如下(見表2、表3)。

表2 2016屆醫學生OSCE考核9站點方差分析及S-N-K兩兩比較結果表

注：方差分析結果為F=184.104，P=0.000

表3 2017屆醫學生OSCE考核9站點方差分析及S-N-K兩兩比較結果表

注：方差分析結果為F=227.558，P=0.000

三、討 論

(一)OSCE考核時間和次數。

目前本研究選取的醫學生所在院校，通常畢業實習期間對學生實施1次OSCE考核，屬于終結性評價，往往評價完后缺少對臨床醫學專業學生在OSCE各個站點操作的臨床能力不足和改進教學的分析環節。因此，建議有條件的醫學院校在臨床教學中如果采用OSCE考核，最好是克服這種畢業時進行1次終結性評價的缺點，將OSCE各站點考核分布于5年臨床醫學學習的第4年末和第5年末2次：第一次考核側重于尋找本屆醫學生OSCE站點操作成績較低的站點，并采取加強臨床教學和操作能力的改進措施；第二次考核則是對本屆醫學生臨床能力的OSCE終結性考核，主要目的是針對站點的不足，改進下一屆醫學生臨床教學工作。

(二)OSCE臨床能力考核的統計分析與評價方法討論。

本研究通過不同年級視角和OSCE考核站點視角，采用了衛生統計分析方法和質量管理理論，通過醫學生OSCE考核成績數據分析了臨床教學質量管理中存在的問題。首先，研究中通過比較2016屆、2017屆醫學生OSCE考核成績(成績均值的t檢驗、成績等級構成比的卡方檢驗等)發現，整體上2016屆醫學生臨床能力要高于2017屆情況，通過回顧性調查分析來尋找影響該結果的原因，如分析兩屆醫學生的學緣結構情況、教材變動情況、師資變動情況、理論課時和實驗課時等教學主客體環境的變化情況，從而找出原因加以提升臨床教學效果。其次，對醫學生OSCE考核量化成績進行等級轉化作為一種激勵機制，有利于激發醫學生形成“學習+爭優”的氛圍，在此提出希望讀者討論。最后，研究中從站點視角分析所選取的OSCE考核9個站點成績差異，目的為了辨別站點的難易程度和醫學生的掌握程度，結合傳統的理解：成績越高，站點操作內容越簡單、學生掌握的越好。通過醫學生OSCE考核9站點方差分析及S-N-K兩兩比較，結果解讀時引入了“質量控制圖”中“控制限、警戒限、行動限”的概念，發現：醫學生在輔助判讀心電圖和X線CT、病史采集與病例分析、心肺復蘇這3個站點得分顯著低于其他站點情況，定義為“行動限”寓意必須采取臨床教學改進措施和行動；站點中定義為“警戒限”的也需在今后臨床教學中加以注意和改進。

(三)OSCE臨床能力考核的統計分析與評價應用到臨床教學管理中的建議。

臨床教學管理是為臨床教學服務，旨在提高醫學生臨床操作能力和臨床決策能力，以便更好地服務于臨床醫療活動。基于以上研究，提出臨床教學管理的幾點建議：(1)對臨床醫學專業的教學質量考核，如采用OSCE考核，應避免一次性終結性考核，應多次考核并分析問題、制定對策和改進質量，使教學管理從事后控制轉變為事前、事中控制。(2)對OSCE考核成績分析時不能僅僅對成績數據直觀感知，應借助于衛生統計分析方法，對不同資料類型的成績進行不同統計方法的選擇，可從學生視角和OSCE考核站點(考核題目)視角尋找差異顯著性。(3)臨床教學質量管理中可引入“質量控制圖”中“控制限、警戒限、行動限”概念，在教學資源有限的前提下，可集中優勢資源解決定義為“行動限”的教學環節。