血栓彈力圖在產后出血患者凝血功能監測及其指導臨床輸血中的應用

吳 珊，劉 淮

(1.南昌大學研究生院醫學部2012級； 2.江西省婦幼保健院產科，南昌 330006)

產后出血是分娩期嚴重的并發癥，有調查研究顯示，產后出血是造成孕產婦死亡的首要原因[1]。采取輸血來糾正貧血以及維持血容是救治產后出血的重要手段，如何準確監測產婦凝血功能、指導臨床輸血是改善預后的關鍵。傳統的凝血檢查耗時長、效率低、無法全面反映凝血障礙情況，血栓彈力圖(TEG)的出現很好地解決了這一問題[2]。本研究探討血栓彈力圖在產后出血患者凝血功能監測及其指導臨床輸血中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年4月至2018年10月在江西省婦幼保健院行剖宮產術分娩的產后出血患者100例，均術前2周無抗凝或抗血小板藥物用藥史。排除合并神經精神疾病、糖尿病、心臟疾病、肝腎疾病、血液系統疾病及脊柱畸形、脊柱感染的患者?；颊呒捌浼覍倬鶎Ρ狙芯恐橥猓⒑炇鹬橥鈺?00例患者按輸血指導方式的不同分為2組：觀察組50例，年齡(29.52±4.37)歲，孕周(40.01±1.13)周，體質量指數(24.81±3.17)kg·m-2，失血量(1 277.83±215.65)mL。對照組50例，年齡(29.60±4.33)歲，孕周(40.03±1.05)周，體質量指數(24.75±3.09)kg·m-2，失血量(1 269.92±224.37)mL。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 凝血功能的檢測及血液低凝狀態判斷標準

2組產婦均采用TEG與常規凝血功能檢測凝血功能。

TEG的檢測：在產后1 h內空腹抽取肘靜脈血2 mL，加入含有0.109 mol·L-1枸櫞酸鈉抗凝劑的塑料試管中按9：1比例混合均勻。然后，使用陜西裕澤毅醫療科技有限公司生產的YZ5000 TEG儀檢測TEG的值，檢測指標包括凝血因子反應時間(TEG-R)、纖維蛋白原反應時間(TEG-K)、凝固角(TEG-α角)、最大振幅(TEG-MA)。具體操作根據儀器標準化操作程序進行。血液低凝狀態判斷標準：R、K值偏高，α、MA、LY30值等偏低[2]。

常規凝血功能的檢測：在產后1 h內空腹抽取肘靜脈血5 mL，加入含有0.109 mol·L-1枸櫞酸鈉抗凝劑的塑料試管中按9：1比例混合均勻，3000 r·min-1離心10 min，取血漿，使用美國IL公司生產的ACLTOP700全自動血凝分析儀檢測血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、國際標準化比值(INR)和纖維蛋白原(FIB)的水平。具體操作根據儀器標準化操作程序進行。血液低凝狀態判斷標準：PT、APTT水平偏高，INR水平偏高[2]。

1.2.2 輸血指導

觀察組以TEG檢測結果指導臨床輸血：當TEG-R為10～12 min且TEG-MA值低于40 min時，輸注1 U的血小板；當TEG-R為12～14 min時，輸注1.5 U的血漿；當TEG-R高于14 min時，輸注3 U的血漿；當TEG-α小于45° 時，輸注2 U的冷沉淀；根據血常規輸注紅細胞。

對照組以常規凝血功能檢測結果指導臨床輸血：符合以下任意一項時進行經驗性輸血，即PT高于20 s或APTT高于50 s或INR高于1.5或FIB低于1 g·L-1。

1.3 統計學方法

2 結果

TEG檢測低凝57例(觀察組29例、對照組28例)，陽性率為57.0%(57/100)；常規凝血功能檢測低凝26例(觀察組13例、對照組13例)，陽性率為26.0%(26/100)。其中57例TEG檢測低凝中31例被常規凝血檢測判斷為陰性，26例常規凝血檢測低凝者TEG檢測也均為陽性。TEG檢測低凝陽性率明顯高于常規凝血檢測，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組TEG和常規凝血功能比較 例

觀察組血漿、紅細胞、冷沉淀、血小板輸注量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別n血漿 V/mL紅細胞/U冷沉淀/U血小板/U觀察組502.21±0.712.80±0.851.65±0.540.96±0.22對照組505.27±1.443.46±0.983.33±1.022.22±0.70t30.4755.49021.99940.498P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

隨著我國二胎政策開放，瘢痕子宮、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、重度子癇前期等多種產科合并癥人數明顯增加，導致產后出血發生率逐年升高。有研究[3]表明，嚴重的產后出血極易引發不可逆的彌散性血管內凝血，甚至導致孕產婦死亡。因此，快速、針對性強的檢測手段，以及指導性強的輸血方案成為搶救成功與否的關鍵。

目前，國內產科出血性疾病圍分娩期輸血中存在諸多問題，其中輸血時機過遲、成分輸血精準度差、浪費血源等較為常見[4]。由于血液保存技術的限制，臨床上對于產后出血主要采取成分輸血的方式。國內有研究[5]指出，產后出血中采取成分輸血時由于產婦已處于失血過多狀態，輸入紅細胞懸液及血漿制品雖然能夠為搶救爭取時間，但需針對不同的出血情況(如凝血功能障礙、彌散性血管內凝血等)選擇合適的輸血成分，不僅過于被動，而且容易出現成分輸注不當所致的低溫、酸中毒、凝血障礙等不良情況，形成“死亡三角”。相關專家也指出，不恰當的輸血不僅增加了不良預后的風險，也是一種對血源的浪費，白白消耗了緊張的血源供應。因此，需要早期對有產后出血傾向患者進行血液成分分析，準確評估病情，預判不良結局，精確指導成分血，以提高孕產婦救治效果[6]。

常規凝血功能檢查臨床普及較廣，但凝血檢查時間較長、工作效率低，且常規凝血功能檢查指標非動態性，只能測定一個點，不能直接反映凝血障礙的原因[7]。TEG是基于通過血凝塊物理特性(血凝塊強度和穩定性)檢測反映凝血功能的檢測手段，可快速、完整檢測凝血開始至血凝塊形成及穩固的全過程，動態的對凝血因子活性、血小板功能以及纖維蛋白溶解進行監測，為臨床醫師判斷凝血活動中凝血因子、血小板、纖維蛋白、纖維蛋白溶解的異常環節并分析凝血功能異常的直接原因提供可靠依據[8]。有研究[9]指出，TEG可以在床旁進行快速檢測，幾分鐘內可得到檢測結果，且能夠對凝血因子活性、血小板功能以及纖維蛋白溶解進行動態、連續的監測，并提供有關凝血及纖溶的性質和動態方面的資料，為輸血方案的制定提供依據。本研究中，TEG檢測低凝陽性率明顯高于常規凝血檢測，差異有統計學意義(P<0.05)，表明TEG在監測產婦凝血功能中準確度優于常規凝血功能檢查。黃東聯等[10]也對利用血栓彈力圖指導臨床成分輸血的效果進行了肯定，并指出利用此方法指導輸血能夠節約20%～50%的血制品。梁翠銘[11]研究證實利用血栓彈力圖制定輸血方案能夠有效降低輸血帶來的風險。本研究中，觀察組血漿、紅細胞、冷沉淀、血小板輸注量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明采用TEG指導輸血成分輸血精準度更高，有利于降低輸血不足或過多造成的并發癥風險。