先天性膽道閉鎖與巨細胞病毒感染性肝炎的鑒別診斷

巴宏軍，徐玲玲，謝鈞韜，覃有振

(中山大學附屬第一醫院a.心血管兒科; b.兒科; c.小兒外科,廣州 510080)

嬰兒肝炎綜合征是嬰兒期一組具有黃疸、肝臟病理體征(肝臟腫大、質地異常)和肝功能損傷的臨床綜合征。病因復雜，其中先天性膽道閉鎖(BA)與巨細胞病毒感染性肝炎(CMV感染性肝炎)最為常見，臨床上具有相似之處，易于混淆，然而治療方法迥異，BA的手術時機窗口期較短，如錯過手術時機，預后較差[1]。目前，臨床上已有多種方法可以輔助早期診斷，如B超檢查，但受操作者水平及設備優劣所限[2,3]。本研究通過回顧性分析BA與CMV感染性肝炎患兒的臨床及實驗室指標，尋找易于臨床使用且重復性好的指標，以提高早期診斷率和療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2017年10月中山大學附屬第一醫院就診的嬰兒肝炎綜合征患者66例，其中手術確診的BA患兒46例(BA組)，男20例，女 26例，年齡1～4個月； CMV感染性肝炎患兒20例(CMV組)，男 12例，女 8例，年齡1～6個月 。排除標準：1)遺傳代謝性疾病引起的嬰兒肝炎綜合征，如希特林蛋白缺乏癥、酪氨酸血癥等；2)內分泌疾病，如甲狀腺功能減退癥；3)BA合并CMV感染病例；4)CMV肝炎患兒需排除膽道閉鎖及其他膽道畸形。本研究得到本院醫學倫理委員會批準，并征得患兒監護人的知情同意。

1.2 資料采集

采集患兒年齡、性別、體質量、大便顏色、肝膽B超結果、肝功能指標[丙氨酸轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、γ-谷氨酰基轉移酶(γ-GT)、血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、總膽汁酸(TBA)、血清白蛋白(ALB) ]及肝膽B超等臨床數據。肝膽B超陽性：指肝門或左、右肝管匯合部出現三角形或索帶狀高回聲區，通常此回聲區被認為是肝門部及其周圍組織纖維化形[4]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析數據。正態分布資料采用均數±標準差描述，均數比較采用t檢驗。非正態分布資料用中位數(M)[四分位間距(Q)]表示，組間比較采用Wilcoxon兩樣本正態近似法Z檢驗。計數資料的比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料

2組性別、年齡及體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)。BA組和CMV組B超陽性率分別為78.26%、0.00%，大便黃色比例分別為15.21%、80.00%；2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組肝功能比較

BA組AST/ALT比值、γ-GT、TBIL、DBIL水平較CMV組高(P<0.05),2組ALT、AST、ALB、IBIL、TBA、DBIL/TBIL比值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組肝功能比較

*M(Q)。

2.3 主要變量對膽道閉鎖的預測價值

對上述有統計學差異的指標通過繪制受試者工作曲線(ROC曲線)進一步評價各指標的診斷價值。曲線下面積越大，預測價值越高，結果顯示TBIL、AST/ALT、DBIL具有較高預測價值。通過計算約登指數(敏感度+特異度-1)評價各指標最佳診斷界值點，其中DBIL約登指數最高。見表3—4。

表3 各變量曲線下面積比較

表4 各變量最佳界值點

3 討論

BA是嬰兒一種少見的嚴重膽道發育異常性疾病，需盡快行手術治療，錯過手術時機預后不良。目前，通過肝膽B超、肝膽斷層顯像及大便顏色識別可以有效診斷先天性膽道閉鎖[4-6]，本文BA組肝膽B超陽性率僅為78.26%，且大便為淺色或白陶土樣比例為84.79%，說明有一定比例BA患者其診斷存在一定難度。近年來，超聲引導下肝臟穿刺活檢為BA的診斷帶來便利，但其具有一定的創傷性，不易推廣，所以建立有效、無創、易于獲得的鑒別指標具有重要意義。

本研究發現，BA組患兒AST/ALT比值較CMV組高，而ALT、AST水平卻無明顯差異。提示單獨比較ALT及AST水平對于鑒別BA和CMV肝炎無意義。而有研究[7]報道BA患者ALT、AST較嬰兒肝炎綜合征患者升高。不除外BA同時合并CMV感染的可能。ALT、AST主要存在于肝細胞中，是評估肝臟損害的最主要指標。如果AST升高幅度≥ALT，即AST/ALT≥1時，常說明肝細胞損傷嚴重，病情相對較重。從病理生理角度講，BA患兒肝功能損害較為嚴重[8]，因此AST/ALT比值升高較CMV感染患兒高。γ-GT是評價膽道梗阻的有效指標，本研究發現，BA患兒γ-GT水平較CMV感染患兒明顯升高，對于兩者鑒別具有一定價值。

膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據，也是肝功能的重要指標。本研究發現，BA組患者TBIL及DBIL水平較CMV組明顯升高，與既往研究報道一致[7]。而DBIL與TBIL比值2組比較無明顯差異，提示BA患者黃疸程度較重、肝細胞損害較重。血清膽汁酸水平是臨床上判斷有無膽汁郁積癥的重要指標之一[9]。本研究發現，2組患者血清膽汁酸水平均明顯升高，但2組比較差異無統計學意義，提示膽汁酸在BA與CMV感染肝炎的鑒別中意義不大。有研究[10]認為，當膽汁酸和γ-GT同時升高時對診斷BA有一定意義,這與BA發病的病理生理機制相符合[11]。本文進一步對有鑒別意義的肝功能指標繪制受試者工作曲線，發現TBIL、AST/ALT、DBIL均具有較高預測價值，提示TBIL、AST/ALT、DBIL可以作為BA與CMV感染肝炎鑒別的重要指標。通過計算約登指數評價各指標最佳診斷界值點，其中DBIL約登指數最高，也既是當DBIL水平超過54.5 μmol·L-1時，診斷BA的敏感度為97.8%，特異度為66.7%。也有研究[5]認為，直接膽紅素聯合谷氨酰轉肽酶(GGT)可以提高特異度。

綜上所述，TBIL、AST/ALT、DBIL可作為BA早期篩查中鑒別意義的重要指標，進一步結合大便顏色及影像學檢查可以基本明確診斷，減少漏診、誤診。因樣本量有限，有待擴大樣本量驗證本研究得出的觀點。