自擬化癥消癌方聯合微波消融術治療老年肝癌患者30例

項瓊，宋恩峰，莫鄭波，胡偉，林麗珠

(1.廣州中醫藥大學第一臨床學院，廣州 510504；2.武漢大學人民醫院中醫科，武漢 430060；3.武漢大學人民醫院超聲科，武漢 430060)

肝癌是一種常見的惡性腫瘤，2012年，全世界估計有74.55萬例患者死亡，肝癌新增78.25萬例，僅中國就占病死和新增病例總數約50%，約20%患者能夠進行手術治療[1]。隨著我國人口進入老齡化，老年人肝癌發病率也逐年增高。而老年人由于自身身體特點，往往合并有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，加之對手術的恐懼心理，更多老年人傾向于非手術治療。超聲引導下經皮穿刺微波消融技術與手術相比，遠期生存率相同，具有損傷小、恢復快、可重復性操作等特點，因而成為非手術治療肝癌的有效手段[2]，并且越來越受到重視[3]。部分患者無法耐受術中術后引起的疼痛及并發癥，以至影響治療的依從性[4]。故筆者采取全麻下進行微波消融治療。

中醫藥是肝癌綜合治療方案的重要組成部分，單用或聯合其他治療有利于延長生存期，提高生活質量，控制或減輕術后并發癥，縮短住院時間。筆者選取 2017年1月—2018 年9月武漢大學人民醫院收治60例全麻下肝癌微波消融術聯合中藥治療中晚期肝癌患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取入住武漢大學人民醫院中醫科及腫瘤科確診為原發性肝癌或轉移性肝癌行超聲介入微波消融治療的老年患者60例，其中男38例，女22例，年齡62～84歲，平均(69.2±5.8)歲。其中原發肝癌42例，轉移性肝癌18例。病程為3～31個月，平均(16.3±9.5) 個月。伴有乙型肝炎(乙肝)病史者45例，丙型肝炎(丙肝)病史者3例，同時伴有乙肝及丙肝病史者1例；高血壓病20例，糖尿病12例。曾行手術切除肝癌病灶者10例，肝動脈栓塞化療者11例。曾經接受過至少一種方案化療39例，曾經接受過至少一種靶向治療8例。納入標準：①肝臟單發病灶直徑≤5 cm； 或病灶數目≤3個且最大直徑≤3 cm； ②無血管、膽管和鄰近器官侵犯； ③肝功能 Child-Pugh 分級為 A 或 B；④不愿意或不能接受手術切除治療。排除標準：①肝癌出現嚴重并發癥或合并癥( 如消化道出血、未能控制的感染、大量腹腔積液等)； ②心臟、肺、腎等主要臟器出現嚴重功能障礙；③凝血功能障礙；④Ⅱ度以上骨髓抑制；⑤原發病灶位置距離肝包膜或肝段以上門靜脈分支距離≤3 cm；⑥有精神疾病不能配合者。

60例患者分為微波消融組和聯合治療組，每組各30例。采用非隨機同期對照研究的方法，單用微波消融治療納入微波消融組，愿意長期進行中藥治療者納入聯合治療組。兩組患者年齡、性別、治療前巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期、Child-Pugh分級、卡氏評分(KPS)比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 微波消融術實施步驟：所有患者術前禁食>8 h。術中靜脈滴注注射用血凝酶2 U預防出血。采用儀器為KY型微波凝固治療儀(杭州康友醫療設備有限公司)，頻率2450 MHz，最大輸出功率100 W；14G專用穿刺引導針。聲諾維超聲造影劑(注射用六氟化硫微泡，意大利 Bracco 公司)。16G微波天線，先端輻射微波的電極長度為2.7 cm。可自由設定輸出功率和消融時間。所有患者在手術室完成操作。靜脈全身麻醉后，超聲造影定位腫瘤位置，在超聲引導下經皮瘤內穿刺，對直徑<3 cm的病灶消融5 min，可完成治療；對直徑>3 cm的病灶，消融8～10 min。治療完成后再次進行一次超聲造影確定治療后效果。若有腫瘤殘留，則調整消融針位置再次消融1～3 min。治療結束后，退針時(70 W，5 s) 加熱，預防穿刺道出血和腫瘤細胞種植。術中注意保護大血管、膽囊等重要組織結構。所有患者術后腹帶加壓包扎，平臥12 h，常規進行抗感染及維持水、電解質平衡等治療。微波消融組：僅給予微波消融術治療。聯合治療組：除實施微波消融術外，還給予口服化癥消癌方。方劑組成：黃芪30 g，白花蛇舌草30 g，龍葵30 g，石上柏15 g，石見穿15 g，莪術15 g，白芍10 g，甘草6 g，薏苡仁20 g，柴胡10 g，郁金10 g，醋香附10 g，醋鱉甲30 g，仙鶴草30 g，紅景天6 g。每日1付，水煎服，分2次服。在微波消融術前2周開始服用，服至術后1個月。

1.3觀察指標

1.3.1療效評價 采用世界衛生組織(WHO)推薦的標準評價療效，術后1個月復查腹部增強CT或行超聲造影以評價。分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩定(SD)和進展(PD)。有效率(RR，%)=(CR+PR)/總例數×100%，疾病控制率(DCR，%)=(CR+PR+SD)/總例數×100%。

1.3.2檢測肝功能指標 治療前及手術后1個月，檢測肝功能相關指標，如天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(T-BiL)、直接膽紅素(D-BiL)。

1.3.3檢測甲胎蛋白(AFP)及凝血功能 治療前及術后1個月，檢測AFP及PT、APTT、TT和FIB。

1.3.4檢測血常規相關指標 治療前及手術后1個月，檢測血白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)數值。

1.3.6治療前后進行KPS評分并比較 卡氏評分(總分為100 分)：80～100 分為患者能夠進行正常活動，且伴有輕微臨床癥狀；60～79 分為患者生活能夠自理且有時候需要人幫助；10～59分為患者不能夠自理且需要住院治療。

1.3.7觀察不良反應及并發癥 觀察并記錄患者出現的消化道癥狀(惡心嘔吐)、腹痛、發熱等并發癥。

2 結果

2.1療效評價 聯合治療組完全緩解19例、部分緩解7例、穩定3例、進展1例，總有效率為 86.7%(26/30)。微波消融組完全緩解16例、部分緩解6例、穩定6例、進展2例，總有效率為73.3%(22/30)，聯合治療組臨床療效優于微波消融組(P<0.05)。

2.2肝功能相關指標比較 治療后聯合治療組ALT、AST、T-BiL、D-BiL均降低，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；聯合治療組ALB升高，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，與微波消融組比較，ALT、AST顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)。微波消融組治療后ALT、AST、T-BiL、D-BiL略有降低，ALB略有升高，與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表 1。

2.3甲胎蛋白及凝血酶原時間比較 治療后，聯合治療組AFP降低，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；與微波消融組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 聯合治療組與微波消融組治療前后凝血功能變化均不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4血常規比較 治療后，聯合治療組WBC、Hb和PLT均有所上升；與微波消融組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，微波消融組WBC、Hb和PLT均略有所下降，與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.6卡氏評分比較 聯合治療組患者的卡氏評分為(82.1±5.6)分，微波消融組患者卡氏評分為(66.3±6.7)分，聯合治療組患者卡氏評分顯著高于微波消融組(P<0.05)。

2.7不良反應及并發癥比較 治療中聯合治療組和微波消融組均有2例有惡心嘔吐癥狀，予以鹽酸甲氧氯普胺注射液肌內注射后緩解癥狀。微波消融組中有3例發熱，聯合治療組有2例發熱，均為中度發熱，予以補液后體溫降至正常。兩組患者均未見嚴重并發癥。

表1 兩組患者肝功能相關指標比較

組別與時間ALTAST(U·L-1)ALB/(g·L-1)T-BiLD-BiL(μmol·L-1)微波消融組 治療前88.70±6.8082.35±12.1535.50±7.3125.44±5.227.10±2.13 治療后60.20±6.8069.89±8.2637.13±6.9218.22±6.346.70±3.08聯合治療組 治療前89.83±7.0584.73±13.2835.88±6.9526.79±5.637.40±2.27 治療后41.02±5.33?1?245.56±8.17?1?239.24±5.84?116.18±4.08?16.10±1.80?1

與本組治療前比較，*1P<0.05；與微波消融組比較，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment,*1P<0.05；Compared with microwave ablation group,*2P<0.05

表2 兩組患者AFP及凝血功能比較

組別與時間AFP/(μg·L-1)PTAPTTTTsFIB/(g·L-1)微波消融組 治療前2785.7±176.515.23±2.1745.50±4.3118.44±1.824.10±1.53 治療后1989.2±172.4?116.47±2.3847.74±4.9419.58±1.374.30±1.61聯合治療組 治療前2796.8±181.815.71±2.3545.92±4.5418.79±1.624.20±1.92 治療后1274.9±166.8?1?216.28±2.0648.21±4.7619.87±1.714.40±1.78

與本組治療前比較，*1P<0.05；與微波消融組比較，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment,*1P<0.05；Compared with microwave ablation group,*2P<0.05

表3 兩組患者治療前后WBC、Hb和PLT比較

組別與時間WBC/(×109·L-1)Hb/(g·L-1)PLT/(×109·L)微波消融組 治療前6.7±3.5105.4±20.7245.8±63.6 治療后5.2±1.992.4±16.8177.6±56.9聯合治療組 治療前6.8±3.6105.8±20.3255.9±70.4 治療后7.7±3.2?1108.0±19.0?1258.1±64.3?1

與微波消融組比較，*1P<0.05

Compared with microwave ablation group,*1P<0.05

3 討論

微波消融術屬于一種熱消融技術，可通過內置探頭發出特定微波引起腫瘤分子的定向劇烈運動，造成局部組織升溫，致使腫瘤細胞蛋白凝固，細胞脫水壞死，亦可阻斷腫瘤及其周圍的小動脈及微血管，進而阻斷腫瘤組織的供血，從而發揮原位抗腫瘤的目的[5]。經皮穿刺路徑微波消融治療肝癌對機體的創傷小，局部熱療產生的熱效率高、凝血能力強，同時消融時間短，受血流影響小[6]，能最大限度保留正常肝組織，尤為適合老年患者[7]。由于治療過程中微波引發的高溫可能被瘤體豐富的血液循環擴散至周圍正常肝臟組織，造成肝功能受損，因此不適宜選擇巨塊型肝癌進行操作。本研究中選擇直徑≤5 cm肝癌腫塊治療是比較優化合理的。超聲造影確認腫瘤位置大小及周圍血供，全程在超聲引導下進行操作，能最大限度避開血管及重要部位，保證術后療效，減少并發癥。與CT或MRI比較，超聲造影是最常用的肝癌消融成像引導方式，它具有實時監控和無輻射特點[8]。

中醫認為肝癌的基本病機是本虛標實，氣血不和，瘀血內停日久所致癥瘕。而年老患者氣虛血瘀更甚。瘀血阻滯氣機，氣行不暢，進一步加重血瘀，瘀久則水濕內停，水瘀互結，阻塞脈道；或因嗜酒無度，肝郁化火，濕熱毒邪內生，水毒內生，水瘀互結。因此，氣虛、血瘀、水瘀互結是肝癌的主要病機。微波消融術后局部疼痛，易并發腹脹，氣滯血瘀為其次要病機。化癥消癌方已在臨床應用十余年。方中黃芪白術益氣健脾，培元固本。薏苡仁健脾止瀉，解毒散結。白芍平肝止痛，養血斂陰。鱉甲柔肝滋陰，軟堅散結。白花蛇舌草、龍葵、石上柏清熱解毒，消痛散結，抗癌涼血。莪術破血行氣，消積止痛。仙鶴草收斂止血，解毒補虛。柴胡疏肝解郁，升陽退熱。郁金活血止痛，行氣解郁。紅景天補氣養心、收澀止血、散瘀消腫。甘草調和諸藥，緩急止痛。全方共奏調氣化瘀散結止痛之功。研究表明，黃芪及其單體能通過阻斷VEGF/MMP 、PI3K/Akt/mTOR等信號通路從而發揮抗腫瘤作用；它還能直接抑制癌細胞增殖、抑制癌細胞侵襲和轉移、誘導癌細胞凋亡等；而黃芪多糖在提高機體免疫力，調節細胞因子產生方面具有一定作用[9]。現代研究證實白術、紅景天等具有促進骨髓造血細胞增殖，調節免疫功能作用。白花蛇舌草亦被證實能通過抑制TGF-β/Smad信號通路介導的上皮細胞轉化，從而控制腫瘤細胞的轉移[10]。

表4 兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群參數比較

組別與時間CD+3CD+4CD+8%CD+4/CD+8微波消融組 治療前56.72±6.1535.24±4.3726.18±3.6111.33±0.61 治療后51.47±5.9032.45±4.1827.22±3.321.14±0.53聯合治療組 治療前57.28±5.9635.81±4.5325.97±3.421.36±0.70 治療后64.96±4.28?1?240.37±4.29?1?229.95±3.171.45±0.68

與本組治療前比較，*1P<0.05；與微波消融組比較，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment,*1P<0.05；Compared with microwave ablation group,*2P<0.05