胰島素聯合參芪地黃湯治療糖尿病視網膜病變療效及對血清C肽、HbA1c水平的影響

林稱心，李光智

(海南省中醫院，海口570203)

糖尿病是由遺傳、環境等多因素共同作用的慢性代謝性疾病,隨著病程的進展，可出現糖尿病視網膜病變(DR)等并發癥，導致視物模糊、視功能下降，甚至失明，是糖尿病患者致殘的主要原因之一[1]。如何預防并延緩DR的發生、發展是治療糖尿病的首要任務之一[2]。中醫學理論認為，DR屬于“雀目”“內障”范疇，素體腎虛是其病變的根本，治則以扶正固本、益氣養陰為法[3]。但目前對于中藥治療DR的研究多集中于癥狀改善情況的觀察，對其作用機制的探討較少。2016年10月～2017年10月，我們觀察了胰島素聯合參芪地黃湯治療DR的療效及對患者血清C肽、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期海南省中醫院內分泌科收治的DR患者。納入標準：①符合《內科學》第八版[4]制定的2型糖尿病診斷標準；②符合第三屆全國眼底病學術會議制定的DR診斷及分期標準；③符合《中醫臨床診療指南》中消渴病診斷，證屬氣陰兩虛型。排除標準：①特殊類型的糖尿病或糖尿病合并妊娠；②合并胰腺疾病、嚴重心腦血管疾病；③合并嚴重腎臟疾病，血肌酐>1.5 mg/dL；④合并嚴重高脂血癥，TC>300 mg/dL或TG>600 mg/dL；⑤長期應用抗精神病藥物、糖皮質激素或類似藥物；⑥排除自身免疫性疾病或其他各種原因引起的眼病。共選取DR患者100例，以隨機分配的方式分為兩組各50例。觀察組男29例、女21例，年齡(57.6±10.1)歲，糖尿病病程 (10.6±4.8)年，DR Ⅰ期14例、Ⅱ期19例、Ⅲ期17例。對照組男26例、女24例，年齡(55.2±10．3)歲，糖尿病病程(9.1±5.5)年，DR Ⅰ期12例、Ⅱ期20例、Ⅲ期18例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組采用胰島素進行常規治療，并嚴格控制飲食，配合運動療法治療。觀察組在對照組基礎上給予參芪地黃湯口服治療。參芪地黃湯組成為太子參20 g、黃芪20 g、熟地黃15 g、山藥10 g、枸杞子15 g、山萸肉15 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、茯苓20 g、決明子10 g、甘草6 g，每日1劑，水煎2次，早晚溫服，連續治療12周。

1.3 視力及眼底檢查方法 治療前后，采用標準對數視力表檢查視力；采用裂隙燈檢查眼底并評分，分值越高表示眼底損傷越重。

1.4 DR療效判定方法 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中DR的療效標準：顯效為眼底出血滲出、微血管瘤中有2項及以上癥狀減少，視力≥1.0；有效為眼底出血滲出、微血管瘤有1項及以上癥狀減少，視力提高≥2行；無效為未達上述要求或病情惡化。

1.5 血清C肽、HbA1c檢測方法 分別于治療前后取患者空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清檢測C肽、HbA1c，并于餐后2 h再次抽血檢測C肽。C肽采用化學發光法檢測，HbA1c采用高壓液相色譜法檢測；C肽檢測試劑盒購自南京建成生物工程研究所，HbA1c檢測試盒購自日本日立株式會社，嚴格按說明書操作。

2 結果

2.1 兩組治療前后視力及眼底檢查評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后視力及眼底檢查評分比較

2.2 兩組DR療效比較 觀察組顯效9例、有效35例、無效6例、總有效率88%，對照組顯效7例、有效30例、無效13例、總有效率74%，觀察組DR療效的總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后血清C肽、HbA1c水平比較 見表2。

表2 兩組治療前后血清C肽、HbA1c水平比較

3 討論

微血管病變是糖尿病患者常見的并發癥，也是引起糖尿病患者致殘、死亡的重要原因。糖尿病微血管病變主要累及腎臟、視網膜、神經，其發生與糖尿病病程、血糖控制不佳密切相關[5]。長期高血糖可使胰島β細胞逐漸凋亡，殘留胰島β細胞功能也下降，晚期糖基化終末產物的聚積導致視網膜病變加重[6]；此外，脂質代謝紊亂、炎性細胞因子、氧化應激反應等也參與DR的發病過程。因此，在對DR進行治療時應以控制血糖為基石，在控制飲食、運動療法的基礎上給予降糖藥物治療[7]。

胰島素是降糖效果確切的蛋白質激素，可替代內源性胰島素的作用，調節糖、脂、蛋白質代謝[8]；但應用時需要患者掌握一定的注射技術，還可能引起注射部位疼痛、硬結，給患者的日常生活和工作造成一定的不便[9]。近年來，中醫藥在代謝性疾病治療中的作用受到重視。中醫學理論認為糖尿病屬于“消渴”范疇，病程日久耗氣傷陰，可致精血虧虛、視物模糊，可形成“雀目”“內障”等變證；素體腎虛是其病變根本，治則以扶正固本、補腎益精為法[10]。

本研究中自擬的參芪地黃湯方，由六味地黃湯化裁而來；方中以太子參、黃芪共為君藥，功擅益氣養陰、扶正固本；熟地黃為臣藥，可補腎、益精、填髓；佐以山藥補益脾胃，枸杞子、山萸肉補益肝腎、固澀精氣，澤瀉、茯苓利水滲濕、益脾和胃，丹皮清熱涼血、活血消癥，決明子清熱明目、潤腸通便；甘草為使藥，調和全方。諸藥合用，共奏益氣養陰、清肝明目之功效。本研究采用參芪地黃湯輔助治療者，治療后總有效率高于單用胰島素治療者，視力改善幅度大于單用胰島素治療者，眼底檢查評分低于單用胰島素治療者。這提示，在胰島素控制血糖的基礎上給予參芪地黃湯方治療，有利于改善患者的視力，延緩DR的病程進展，具有更好的臨床療效。

C肽是由胰島β細胞分泌的肽類物質，與胰島素具有共同的前體，但C肽不易被肝臟降解，因此血清C肽水平直接反映胰島素水平，是評價胰島β細胞功能的常用指標[11]。HbA1c是紅細胞血紅蛋白與糖類結合的產物，與血糖高低密切相關，但比血糖指標更加穩定[12]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后空腹血清C肽、HbA1c水平降低、餐后2 h C肽水平升高。這一結果提示，在胰島素控制血糖的基礎上，給予參芪地黃湯方治療更有利于控制血糖、改善胰島β細胞功能。這可能是由于方中太子參、黃芪可提高巨噬細胞的吞噬功能，改善機體免疫功能，進而改善胰島素抵抗狀態；熟地黃可促進血壓平穩下降，提高細胞免疫功能；山萸肉、枸杞子可調節免疫，降低血糖、血脂[13～15]。

綜上所述，DR患者在胰島素治療基礎上聯合參芪地黃湯口服治療，可顯著提高患者視力、改善眼底，臨床效果明顯；該作用可能與其輔助調控血糖，改善胰島β細胞功能有關。