腹腔鏡手術聯合GnRH-a治療子宮內膜異位癥臨床效果及對患者卵巢功能的影響

侯麗娟，翟建軍，曹京紅，孫燕

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京100176)

子宮內膜異位癥(EMS)是指子宮內膜組織生長在卵巢、子宮肌層、盆腔等子宮腔外其他部位而引發的一種臨床病癥，其主要臨床表現為異位結節、痛經、慢性盆腔痛、月經異常和不孕等[1]。近年來，隨著社會經濟的飛速發展及生活方式、飲食結構的巨大改變，EMS的患病群體不斷擴大，使患者的身體健康和生活質量受到嚴重影響[2～4]。臨床研究顯示，雖然腹腔鏡手術已成為婦科臨床上治療EMS的主要手段，但僅行手術治療往往難以有效清除術中非典型性病灶或微小病灶，使患者術后復發率進一步升高，生活質量大幅度降低[5,6]。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)能夠有效抑制垂體促性腺激素分泌，從而降低卵巢激素水平，或許有助于術后殘余病灶的萎縮[7,8]。因此，本研究對腹腔鏡手術與GnRH-a在EMS患者治療中的聯合應用價值進行探討和分析，以期進一步提高患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月北京同仁醫院收治的EMS患者。入選標準：①符合WHO制定的EMS臨床診斷標準；②符合腹腔鏡手術適應證；③臨床資料完整，能夠評價療效；④自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并心、腦、肺、肝、腎重癥疾病；②近3個月內曾使用激素類藥物治療；③存在所用藥物禁忌。共收集EMS患者98例，采用隨機數字表法分為觀察組50例和對照組48例。觀察組年齡(36.72±6.45)歲，囊腫直徑為(4.63±0.51)cm，R-AFS分期Ⅰ期7例、Ⅱ期8例、Ⅲ期24例、Ⅳ期11例。對照組年齡(36.78±6.59)歲，囊腫直徑為(4.60±0.52)cm，R-AFS分期Ⅰ期6例、Ⅱ期8例、Ⅲ期23例、Ⅳ期11例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，兩組年齡、囊腫直徑、R-AFS分期等具有可比性。

1.2 治療方法 對照組在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡手術，探查患者腹腔及盆腔情況，結合患者實際臨床表現及臨床分期情況實施手術。病灶囊腫剝除術：穿刺抽取患者囊腫內液體，將囊壁剝離及電凝止血；病灶電凝術及盆腔粘連松解術：對處于粘連狀態的盆腔予以分離，有效恢復盆腔組織的解剖結構，采用電凝或剔除的方式清除病灶組織；輸卵管通液術：對于有生育要求患者的輸卵管予以疏通。觀察組在對照組基礎之上，聯合應用GnRH-a治療。給藥方法：腹腔鏡手術后第3天，皮下注射GnRH-a(醋酸亮丙瑞林微球，北京博恩特藥業有限公司，國藥準字H20093809)，3.75 mg/次，1次/28 d，連續給藥3次。

1.3 臨床療效及疼痛情況評價 臨床療效評價標準：顯效為患者臨床癥狀與體征完全消失，超聲檢測結果盆腔包塊消失，輸卵管造影單側或雙側通暢；有效為患者臨床癥狀明顯減輕，體征有所改善，超聲檢測結果盆腔包塊有明顯縮小趨勢，輸卵管造影單側通暢；無效為患者臨床癥狀及體征均未無明顯變化或惡化，超聲檢測結果盆腔包塊明顯，輸卵管造影不通暢；顯效率和有效率之和計為總有效率。疼痛程度：采用數字評分法(NRS)評價，0分為無痛、1～3分輕度疼痛、4～6分中度疼痛、7～10分重度疼痛。

1.4 卵巢功能觀察 卵巢功能采用雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)進行評價，分別采集治療前后清晨空腹外周靜脈血，采用電化學發光法測定E2、LH、FSH水平。

1.5 妊娠與EMS復發情況觀察 術后通過門診和電話隨訪1年，記錄妊娠及復發情況。妊娠為排卵后2周檢測血或尿人絨毛膜促性腺激素為陽性；復發為影像學檢查發現新病灶，且再次出現EMS臨床癥狀。

2 結果

2.1 兩組臨床療效及疼痛情況比較 觀察組顯效31例、有效14例、無效5例、總有效率90%(45/50)，對照組顯效20例、有效16例、無效12例、總有效率62%(31/50)，觀察組總有效率高于對照組(χ2=3.843，P<0.05)。兩組治療前NRS評分差異無統計學意義，治療后均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛NRS評分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2.2 兩組卵巢功能情況比較 兩組治療前血清E2、LH、FSH差異無統計學意義，治療后均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組卵巢功能情況比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組妊娠及EMS復發情況 觀察組妊娠率46%(23/50)、EMS復發率4%(2/50)，對照組妊娠率23%(11/48)、19%(9/48)；與對照組比較，觀察組妊娠率升高而EMS復發率降低(P均<0.05)。

3 討論

EMS是在子宮內膜以外的地方發現具有功能的子宮內膜，繼而導致一系列相關病變和癥狀[9]。臨床研究表明，雖然EMS屬于一種良性疾病，但其所表現出的與惡性腫瘤相類似的遠處轉移和種植生長能力都引起了醫學界及患者的廣泛關注[10,11]。因此，探尋一種更為有效的綜合治療方案，成為EMS患者臨床治療的關鍵。

伴隨著現代醫學的飛速發展，以及內鏡診療技術手段的日趨完善，都在一定程度上促使腹腔鏡手術成為臨床上治療EMS的首選方法[12]。研究顯示，腹腔鏡手術創傷性小，術中出血量少，且術后相關并發癥的發生率較傳統手術低，從而極大地促進了患者后期機體的恢復；但是，術后患者仍存不同程度的復發風險，始終未達到理想的治療效果[13,14]。促性腺激素釋放激素作為一種多肽神經激素，主要由下丘腦分泌并控制，與神經系統、內分泌系統以及免疫系統有著密切的關系，對生殖系統起到重要的調控作用[15]。醋酸亮丙瑞林是十肽類化合物的一種，同時也是與促性腺激素釋放激素相類似的經典代表藥物。其能夠與垂體促性腺激素釋放激素受體相結合，通過對垂體的調節作用，可有效抑制E2等性激素的分泌，促使異位子宮內膜組織達到抑制狀態，進而防止異位內膜病灶持續發展[16,17]。

本研究通過對腹腔鏡手術聯合GnRH-a治療EMS患者臨床效果的觀察后發現，該組患者臨床總有效率提高，且NRS評分降低，與姚燕麗等[18]的研究報道相一致。這表明本治療方案能有效緩解EMS患者疼痛等癥狀，全面提升其臨床療效。本研究還發現，觀察組治療后血清LH、FSH、E2水平均降低。這與董曉芹[19]的臨床研究相符合，說明本治療方案可通過調節性激素水平而達到改善EMS患者卵巢功能的治療目的。本研究顯示，觀察組術后妊娠率提高，而EMS復發率降低。這與呂莎等[20]的研究報道相一致，提示本方案能通過改善EMS患者盆腹腔微環境和卵巢功能，從根本上提升妊娠率。總之，腹腔鏡手術聯合GnRH-a對于EMS患者臨床效果的提升，卵巢功能及妊娠情況的改善均具有十分重要的臨床意義。