自體動靜脈內瘺狹窄患者行經皮血管內成形術治療效果及血清MCP-1、VEGF-A變化

吳瑩,李云平,趙茜茜,瞿力,蔣東妤,許立陽

尿毒癥作為腎內科高危疾病，是慢性腎功能衰竭患者達到終末期所出現的一系列臨床綜合征，危害較大。對于尿毒癥患者，血液透析為其有效治療手段，隨著血液透析技術的發展，患者的生存率、生存質量得以明顯改善。而對于血液透析患者，血管通路的暢通關系其生命安全，因此維護好血管通路極為重要。在血管通路的選擇中，動靜脈內瘺最為常見，應用廣泛。但是動靜脈內瘺的長期應用，也會由于血栓形成、內膜增生等因素導致狹窄，甚至閉塞，影響患者的治療[1-2]。目前，臨床上針對動靜脈內瘺狹窄的治療主要采用經皮血管內成形術、外科手術等方式[3-4]。現分析經皮血管內成形術在動靜脈內瘺狹窄患者治療中的價值及影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年3月—2018年3月重慶市第五人民醫院腎內科治療血液透析自體動靜脈內瘺狹窄患者60例。以隨機數字表法分成2組，每組30例，觀察組行經皮血管內成形術，對照組行內瘺切除重建術。觀察組男18例，女12例，年齡46～78(58.2±9.7)歲；透析時間2.2～7.8(4.2±1.7)年；原發病：慢性腎炎16例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病3例，其他3例。對照組男21例，女9例，年齡45～80(61.3±10.5)歲；透析時間2.0～7.5(4.9±2.1)年；原發病：慢性腎炎18例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病3例，其他2例。2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)經超聲等檢查確認存在自體動靜脈內瘺狹窄的血液透析患者；(2)血液透析時間>6個月，規律進行；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)動靜脈內瘺完全閉塞的患者；(2)血液透析穿刺無法進行或困難的患者；(3)伴有其他器官功能障礙性疾病的患者；(4)資料缺失、不完整的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組：(1)以Seldinger技術行肱動脈(或者橈動脈)穿刺，放置4 F血管鞘，導絲導引置入椎動脈導管于吻合口(或者吻合動脈)處，加入對比劑約10 ml，以判斷血管狹窄部位；置入微導絲于遠端靜脈，再在微導絲引導下于血管狹窄部位置入球囊導管(直徑 4～6 mm，長度 20～40 mm，視患者血管狹窄部位具體情況選擇使用，必要時選擇高壓球囊)；(2)球囊置入后行擴張治療，擴張壓力保持8～15 atm，時間控制在1～3 min/次，反復進行2～5 次，擴張效果以狹窄程度<20%為滿意；若狹窄>30%，則需直徑>1 mm球囊再行擴張，待狹窄<20%時即可；(3)手術中注意保持0.5 mg/kg肝素化，手術之后需抗凝治療1周，且注意長期行抗血小板治療。所有患者均于術后當天行血液透析以排出所用造影劑。

1.3.2 對照組：(1)在臂叢神經阻滯下，于吻合口近端做一2 cm左右的縱向切口，查找淺筋膜與脂肪組織交界處，于此處游離內瘺靜脈端(明顯粗動脈化)，并向吻合口方向分離，直至查找到靜脈狹窄增生部位；(2)剪開深筋膜，深入游離橈動脈，于靜脈遠端將血管狹窄處結扎，并在靜脈近端以肝素鹽水行加壓擴張治療；(3)用止血夾夾住橈動脈，并做一6～8 mm縱向切口，適當修整靜脈側血管，并以無損傷縫線連續吻合靜脈、動脈、端側(過程中注意對血管內膜的保護)；(4)最后撤去止血夾，此時可觸及內瘺部位震顫明顯，待患者無活動性出血之后，對切口進行依次縫合。

1.4 觀察指標與方法 (1)術后內瘺通暢率，包括術后1、6個月內瘺通暢情況；(2)內瘺狹窄部位血管指標：血管內徑、血管橫斷面積、峰值流速，以飛利浦CX50超聲系統(飛利浦公司，荷蘭)對血管狹窄部位進行探查獲得，檢測均由同一人員進行；(3)血清單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血管內皮生長因子-A(VEGF-A)水平：患者于術前、術后清晨空腹時抽取3 ml靜脈血，靜置離心(轉速：3 000 r/min，時間：1 min)，分離血清，以酶聯免疫吸附法(ELISA)測定，所用試劑盒購自森雄公司(上海)，嚴格按照操作說明進行；(4)炎性介質：患者于術前、術后清晨空腹時抽取3 ml靜脈血，靜置離心(轉速：3 000 r/min，時間：1 min)，分離血清，以免疫比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)，以ELISA法測定白細胞介素-6(IL-6)，試劑盒購自森雄公司(上海)，嚴格按照操作說明進行；(5)觀察2組患者術后并發癥。

2 結 果

2.1 2組患者內瘺通暢率比較 手術后1、6個月血管內瘺通暢率觀察組分別為100.0%(30/30)、73.3%(22/30)，對照組分別為100.0%(30/30)、56.7%(17/30)，2組比較差異無統計學意義(χ2/P=0.000/1.000、1.832/0.176)。

2.2 2組患者內瘺狹窄部位血管指標比較 術前，2組內瘺狹窄部位血管指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，2組內瘺狹窄部位血管內徑、血管橫斷面積均增大，且觀察組大于對照組(P<0.05)，2組血管峰值流速均降低，且觀察組低于對照組(P均<0.01)，見表1。

2.3 2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平比較 術前，2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4 2組患者血清炎性介質水平比較 術前，2組患者血清hs-CRP、IL-6水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，2組患者血清hs-CRP、IL-6水平均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.5 并發癥比較 觀察組穿刺部位血腫(術后自行痊愈)3例。對照組輕度滲血(及時止血后好轉)1例、手背腫脹4例。2組并發癥比較差異無統計學意義(χ2=0.577,P=0.448)。

3 討 論

動靜脈內瘺為血液透析患者的首選血管通路方式，但存在著出現內瘺狹窄、閉塞的危險。針對動靜脈內瘺狹窄，臨床治療手段包括經皮血管內成形術、內瘺切除重建術等，但該如何選擇使用，目前尚無統一認識。內瘺切除重建術等外科手術具有簡單易行的特點，但反復使用也會造成血管耗竭，造成不良后果。經皮血管內成形術的應用則能夠保留血管、降低中心靜脈損傷，但亦有其不足，如操作復雜，且能引發血栓、血管破裂以及穿刺部位血腫[5-6]。因此，對于血液透析動靜脈內瘺狹窄患者，經皮血管內成形術、內瘺切除重建術等手段如何選擇值得探究。

本結果表明，行經皮血管內成形術和行內瘺切除重建術的患者在術后內瘺通暢率、并發癥方面的比較差異無統計學意義，提示2種方式均能在一定程度上改善患者的病情，且不會帶來較多的危害。但值得注意的是，觀察組患者在術后血管內徑、血管橫斷面積以及峰值流速改善方面的表現明顯優于對照組，提示在短期內，經皮血管內成形術對于動靜脈內瘺狹窄患者內瘺通暢情況的改善要優于內瘺切除重建術，短期應用效果更佳。并且值得注意的是，雖然2組患者術后6個月的血管內瘺通暢率比較差異無統計學意義，但觀察組的73.3%要較對照組的56.7%提高不少，這也在一定程度上肯定了經皮血管內成形術更好的短期效果，之所以無顯著差異，可能與樣本量少有關，今后可加大樣本量加以驗證。

對于動靜脈內瘺狹窄的發生，靜脈內膜增生為其主要原因，表現為平滑肌細胞異常增殖、遷移，生成新血管，基質過度沉積等[7-8]。針對靜脈內膜增生的研究，國內外學者廣泛參與，但是對其機制仍未能研究清晰，一般認為多種細胞因子在其發生中發揮著作用[9-10]。MCP-1作為一種趨化因子，由多種細胞產生，具有趨化巨噬細胞、NK細胞、單核細胞等作用，促進炎性反應的發生、發展，還具有介導多種因子表達的作用，共同促進炎性反應的發生、發展。此外，MCP-1還可調節血管生成，在血管重塑中發揮作用。有研究顯示，MCP-1的高表達與血管的狹窄有著一定的相關性[11-12]。VEGF-A作為一種促血管生成因子，有著重要的生理作用，能夠促進血管內皮細胞增殖、遷移。有研究顯示，VEGF-A對于血管重塑、再狹窄也有作用，當其高表達時，伴隨著新血管生成、內膜增生等的發生[13-14]。考慮到自體動靜脈內瘺狹窄患者存在的血管狹窄可能與MCP-1、VEGF-A有一定相關性，本研究結果發現，治療后，2組患者的MCP-1、VEGF-A水平均明顯下降，這與患者病情改善相一致，也在一定程度上提示MCP-1、VEGF-A在內膜異常增生及自體動靜脈內瘺狹窄診療中的應用價值，值得今后深入研究。同時觀察組患者的MCP-1、VEGF-A水平下降更為顯著，這也反映出經皮血管內成形術對于動靜脈內瘺狹窄患者病情改善的作用要優于內瘺切除重建術。

表1 2組患者內瘺狹窄血管情況比較

表2 2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平比較

表3 2組患者血清炎性介質水平比較

在自體動靜脈內瘺狹窄的發生、發展中，炎性反應也發揮著重要作用[15]，因此，本研究對患者治療前后炎性介質hs-CRP、IL-6水平的變化進行了分析，結果發現2組患者治療后hs-CRP、IL-6水平明顯下降，且觀察組變化更為顯著，說明患者的炎性反應得到控制，病情有效改善，且經皮血管內成形術較內瘺切除重建術的效果更佳。

綜上所述，自體動靜脈內瘺狹窄患者行經皮血管內成形術治療能夠獲得良好效果，顯著改善其內瘺通暢情況，且并發癥少，安全性高，同時患者的血清MCP-1、VEGF-A及炎性介質水平亦發生顯著變化，這也在一定程度上提示可以通過對血液透析患者血液中MCP-1、VEGF-A水平進行監測，起到一定的防治自體動靜脈內瘺狹窄的作用，值得進一步研究。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

吳瑩：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；李云平：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核;趙茜茜：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;瞿力：進行統計學分析;蔣東妤、許立陽：課題設計，論文撰寫