根本原因分析法在傳染病院醫務人員職業安全管理中的應用

張雅琴 陳士新 周進 解滿霞

(淮安市第四人民醫院，江蘇 淮安 223002)

近年來，職業安全衛生工作為全世界關注，已是許多國家最核心、最重要的社會策略之一[1]。醫護人員在從事職業活動過程中面臨多種職業性有害因素及其危害，我國醫護人員所面臨的問題更為嚴重[2]。RCA是一種質量結構探詢程序，其核心理念是分析整個系統及過程而非個人執行上的錯誤與責任，找出發生問題的根本原因，制定改進方案與措施，避免類似事件再次發生，從而使系統形成一種安全文化[3]。我院感管科針對醫務人員職業安全管理中存在的問題，運用RCA，進行深度剖析，找出根本原因，提出改進對策，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年3月醫務人員標準防護依從性及職業暴露處置依從性設為對照組，2016年4至2018年3月實施RCA后醫務人員標準防護依從性及職業暴露處置依從性設為實驗組。標準預防項目包括手衛生、科學使用個人防護用品、呼吸衛生/咳嗽禮儀、患者安置、處理污染的醫療物品和環境、安全注射六個方面。職業暴露處置項目包括現場應急處理、事件報告、風險評估、預防性治療、跟蹤監測與隨訪五個方面。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA改進小組 由感管科、醫務科、護理部、保健科、總務科和院感信息員組成，小組內成員收集相關資料，進行整理和討論，列出直接因素，運用頭腦風暴法對存在問題進行分析，找出根本原因，確定需改進項目，針對性地制定改進方案并實施。

1.2.2 確定根本原因 采用RCA法，從管理、人員、培訓、環境等方面找出一系列可能的原因，挖掘出造成醫務人員標準防護依從性低的根本原因包括：未建立獎懲機制，科室成本增加，考核體系不完善，檢查監督不力；重視程度不夠，防護意識淡漠，操作不規范，標準不統一，培訓效果差；防護用品配備不足或不合格，文化氛圍不夠，工作繁忙。造成醫務人員職業暴露處置依從性低的根本原因包括：制度流程不完善，督導檢查不到位，政策支持力度不夠，無考核機制，跟蹤監測不完善；缺乏相關知識，認識不足，處置不規范，培訓單一，效果差，缺乏操作技能培訓，未公示處置流程；無關懷政策，工作繁忙，節假日和晚夜班無人管理等。

1.2.3 制定并實施改進方案 標準防護存在問題改進方案：(1)營造文化氛圍。采用多形式進行宣傳，把標準防護意識滲透到日常工作中。(2)完善制度流程，規范操作要點。修訂職業防護制度，細化重點操作流程，制定SOP等。(3)改進培訓方式。開展多層次、多形式培訓，實踐技能培訓等。(4)健全考核機制。將標準防護納入科室績效考核，制定督查表并強化督查，與績效掛鉤。(5)完善設施配備。配備充足、合格的防護用品，對個人防護用品成本減免50%，重在提高依從性。職業暴露處置存在問題改進方案：(1)完善制度流程，簡化處置步驟。對職業暴露后處理、上報等流程進行簡化并公示。(2)強化知識培訓，提高認識，自覺實施職業暴露處置措施，提高應急處置能力。(3)加大政策支持，體現人文關懷。對職業暴露者免費檢測，藥費報銷70%，特殊情況酌情準予適當休息。(4)發揮職能督導，實現無縫管理。主管部門及時督導、跟蹤監測暴露者對各項措施的落實；將職業暴露應急處置納入總值班監管內容，填補節假日和晚夜班監管空白，保證職業安全管理的連續性。

1.3 評價標準 參照《血源性病原體職業接觸防護導則》、《醫務人員血源性病原體職業暴露預防與控制最佳實踐》等的要求，制定標準預防依從性督查表和職業暴露處置依從性督查表。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料用%表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

采用RCA，醫務人員實施不同操作時標準預防依從性和發生職業暴露后處置依從性明顯提高，見表1和表2。醫務人員職業暴露發生率和感染率逐年下降，見表1。

表1 實施RCA前后不同操作標準預防依從性比較

表2 實施RCA前后職業暴露處置依從性比較

3 討 論

標準預防知識掌握情況和依從性直接關系到職業暴露發生和醫務人員職業安全[4]。本文結果顯示，采用 RCA找出根本原因和系統問題，通過更新觀念和工作習慣，完善設備設施，強化高危人群督導，提高了標準預防依從性，減少因系統、流程、制度上的原因而導致職業風險增加。采用RCA找出根本原因和關鍵環節，優化處置流程，完善監測體系，加大政策支持和督導等，提高了職業暴露處置依從性，從而有效降低職業暴露發生率和感染率。本文結果還顯示，采用RCA，營造職業安全文化氛圍，讓職業防護意識滲入到醫務人員的日常工作中，激發內在動力，不斷提升醫務人員自我防護能力。目前國內職業防護研究往往著重對預防措范分析和探討，缺少對整個系線進行全面分析及持續改進。

傳染病院醫務人員長期接觸傳染病患者，相對其他醫院工作壓力大，職業暴露風險也很大，特別是血源性傳播和呼吸道傳播疾病及新發傳染病等，醫務人員職業安全面臨嚴峻挑戰，如何預防職業暴露事件發生及發生職業暴露后規范處置，最大限度降低危害，是每一位醫務人員和管理者所面臨的現實問題，嚴格實施標準預防，降低職業暴露發生率，即使發生暴露通過補救措施最大程度地保護醫務人員，降低感染率。運用RCA作為一種質量持續改進工具為創造新的職業安全文化提供契機，從系統上去完善和改進，營造文化氛圍，優化制度和流程，改善工作環境和條件，人力資源合理配備等，進一步規范職業安全管理，提升了管理效能。采用RCA挖掘出職業安全管理薄弱環節，找出潛在執行偏差的制度和流程，進行再造和優化，反復督查與整改，確保職業安全相關規范和制度執行力，不斷增強防護意識，保障醫療安全，是行之有效的方法。