淺析商業保險服務在我國醫療改革過程中存在的問題及成因

劉艷

[摘要]本文在衛生政策理論的基礎上，闡述并分析商業保險在我國醫療改革工作中定位及作用，分析服務過程中存在的政策支持不到位、機制不健全以及信息孤島等問題，充分剖析其成因并結合國際經驗來探索商業保險服務醫療改革的有效路徑。

[關鍵詞]商業保險;醫療改革;衛生政策

一、目前商業保險在我國醫療改革工作中發揮的作用

（一）商業保險服務醫療改革的風險保障托底作用

“十三五”期間醫改的重點工作中包括建立高效運行的全民醫療保障制度，商業保險尤其是健康險在其中發揮了巨大的保障托底功能;《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》及十九大報告一方面明確了保險業的三項重點任務，服務實體經濟、防控風險及深化改革，另一方面要求商業保險提供多樣化服務，創新機制，充分發揮保險化解矛盾糾紛的功能作用，發揮保險風險管理功能，完善社會治理體系，成為社會保障體系的重要支柱。據保險年鑒數據統計，2015年，黑龍江省人身保險業務當年度的保費收入總量已攀升至406億，總賠款支出100億，作為醫保的有利補充，商業保險充分發揮了風險保障托底作用。

（二）商業保險促進健康管理水平提升

在國家系列政策指導下，商業保險目前在個人稅收優惠型健康保險、養老及護理保險等方面已逐步展現出特有的健康管理服務與保障功能。以稅優保險為例，截至2016年11月，我國稅優健康險已承保44035人，保費規模7124萬元。從黑龍江重大疾病保險推廣經驗來看，截至2016年三季度末，商業保險公司已承辦黑龍江大病保險項目并覆蓋城市包括12個地市以及綏芬河等市縣，為1884.08萬城鄉居民提供大病保障服務，累計支付賠款4.4億元，大病患者的實際醫療費用報銷水平提升12個百分點。黑龍江省健康保險的發展速度也以平均每年33%的增長速度為全社會提供有效的風險管理及健康管理服務。

二、商業保險在服務我國醫療改革工作中存在的問題及成因分析

（一）商業保險服務醫療改革的機制不健全、政府及角色定位不準及其成因分析

結合我國商業保險服務政府、服務經濟、服務醫療改革等現狀不難發現，目前商業保險在服務醫療改革的工作中各部門分化嚴重且各自為政，機構間、中央與地方甚至平行機構之間均出現協商過度現象，同屬社會保障體系中的醫保部門與商業保險機構之間也處于低效能協同。目前國內合作范圍僅駐足于大病和補充醫療層級。全國醫療衛生機構與社保及商業保險機構之間無有效合作及監管等機制與政策，保險機構無法介入更無法提供適合醫保政策及地方特色的對口產品，極少數保險機構為社保補充醫療及稅優保險產品、農業保險等政策性保險提供服務，但不能滿足醫療衛生改革發展的實際需求，與衛生體系的融合廣度及深度極低。

（二）商業保險服務醫療改革工作過程中數據無法有效共享及其成因分析

我國醫療機構之間、保險機構之間以及商業保險機構與衛生機構之間均出現不同程度的數據匱乏、不能充分共享更無法有效進行數據挖掘開發使用等情況。分析其成因主要有兩方面，一方面，以上各機構之間并無合規合法的信息共享通道，處于完全的獨立和保護自身信息安全的信息分離狀態，無協調和管理等政策支持，也無第三方平臺融合互通;另一方面，大多數中國人不同程度的支持和認可“保護弱勢群體”心理，尤其是醫院在對保險公司的核查和數據信息調取工作上經常采取不配合和不支持態度，大家都不愿意也害怕被保險公司查出“問題”，這種心態和行為嚴重阻礙了正常信息的查取，更談不上大數據的共享。

（三）商業保險服務醫療改革組織間存在溝通壁壘、宣傳培訓和創新能力不足及其成因分析

目前，我國醫療改革工作存在一定程度的瓶頸及滯緩情況，醫療服務模式及改革思路較為固化保守，創新能力不足。在第三方機構的介入合作及服務模式的創新上更是止步不前。在《國十條》等政策文件指導下，商業保險服務醫療衛生目前僅僅停留在補充醫療保險、個別試點省市的稅優保險及養老服務等有限領域，距離全面支持社會保障需求還相差甚遠。分析其問題產生原因，主要為醫療衛生環境過分排斥及過低評價商業保險的風險保障能力和服務創新力，不接受更不愿意主動接觸聯合，更沒有相互之間的專業教育培訓，導致各自的創新手段、視野及服務半徑狹窄，發揮不出來1+1>2的作用。

三、探索商業保險在醫療改革工作中的有效服務路徑

筆者認為，醫療改革在醫療服務、風險管理、監管手段、醫療數據分析、政策制定、數據共享和健康宣傳教育等環節接力和借力于商業保險的專業技術、管理優勢方法和服務創新手段，重點是制定明確的制度規范，政府政策指導，細化服務合作部門職責和人員權利義務，可以在有效推動過程中選擇在醫療及保險的協會組織中開展，可以在現有的醫療及保險行業協會醫療服務或管理機構中成立合作工作組，明確此工作組具體的研究合作項目。一方面是極大地控制了成本，無須新增部門及人員，僅僅通過成立跨部門工作組即可進行此方案的有效嘗試。另一方面，協會部門的社會角色定位，有利于暢通協調通道，加快制度政策落地，也可以減少行業間的溝通屏障。最后，在以上新服務模式的推行階段，一定要明確職責權利和義務，定期收集整理各機構問題需求，定期研究解決，定期上報項目研究結果至政府相關職能部門，提升和確保此項工作的重要性、執行力和結果導向性。

分析商業保險在服務醫療改革過程中的系列問題及成因，我國醫療改革工作可否彎道超車，站在美國等發達國家利用保險機制在醫療衛生行業發揮優勢互補作用的經驗基礎上，行業專家及學者可共同研討一條適合我國國情的商業保險服務醫療改革的新思路。