學齡前腦癱兒童言語和認知同課訓練案例研究

彭凱琴，幸順麗，權福實，李寧，陸艷

（1.銅仁學院教育學院，貴州銅仁 554300；2.銅仁康復醫院，貴州銅仁 554300；3.延吉市智障兒童康復訓練中心，吉林延吉 222401）

1 問題的提出

近年來，“早期干預”一詞在康復、教育等領域頗受關注，就特殊教育行業來說，其服務對象是各種有缺陷的特殊人群，而早期干預的對象是確定身心障礙/缺陷的嬰幼兒、發展遲緩嬰幼兒、高危的嬰幼兒及其這三類群體的家庭，基本上概括了所有的特殊教育行業的服務對象，由此可見早期干預對患有障礙或者殘疾的孩子的重要性就不言而喻了。腦癱是指從出生后一個月內腦發育尚未成熟階段，由于非進行性腦損傷所致的以姿勢各運動功能障礙為主的綜合征。是小兒時期常見的中樞神經障礙綜合征，病變部位在腦，累及四肢，常伴有智力缺陷、癲癇、行為異常、精神障礙及視、聽覺、語言障礙等癥狀。對于學齡前腦癱兒童來說，他們還未接受過系統的教育，生活圈子小，其中大多數學齡前腦癱兒童認知與言語功能比普通兒童弱。對于這樣一群更弱勢的腦性癱瘓兒童來說，一旦確診，早期干預就顯得尤為重要。早期干預本就是特教和康復工作者們與時間做斗爭。如何在腦癱兒童訓練早期利用更多的時間，做到更多更精準的康復是康復學與特殊教育行業重要工作之一。

在T 市某康復醫院，學齡前腦癱兒童都是單獨進行言語訓練或者認知訓練，再加上其他的功能性康復、推拿針灸等，所花費的時間很多。以至于許多腦癱兒童需要住院，正是因為一天的康復訓練，而家離醫院的距離也不近。所以本研究嘗試將特教中的認知教育和康復中的言語康復結合，將本來2 個課堂合并成1 個課堂，實現醫教結合同課訓練。

醫教結合是在幼兒園、 學校等特殊兒童教育機構中將醫療康復和教育訓練結合起來，在教育過程中滲透康復訓練，在康復訓練中融合教育，將二者融為一體，以此促進特殊兒童的全面發展。很多家長局限于單一地去特殊教育學校學習，去康復醫院或康復機構進行康復訓練。其實這兩者完全可以結合，并且能夠達到很好地訓練效果。首先，節省了來回跑的時間；其次，減少了所花費的費用；另外，能夠讓兒童在訓練過程中感受到更多的趣味。

2 研究設計

（1）研究對象。

小欣，女，四歲，“右側肢體運動異常2+年”腦癱患者，在T 市某康復醫院進行康復訓練，主要是功能性康復、 腦癱肢體綜合訓練等治療。經過我們對小欣的觀察、 小欣的奶奶提供的信息以及該康復醫院現有的數據資料顯示，小欣能和醫護進行對話，能向家屬索要東西。說話能成句，能主動與他人打招呼，吐字較入院時清晰，但言語發音并不清楚，能簡單進行對答；注意力不集中；喜歡唱歌，對音樂有樂感，但對于英文字母歌、拍手歌、 讀書郎等早教兒歌方面還是空白的； 性格內向，在別人的提示下能勉強數到10，但并不認識單獨的數字2～10，跟數到50；在顏色認知方面尚有缺陷，看到的顏色不知道是什么顏色。

（2）研究方法。

①訪談法。此次采用了面對面訪談法，研究者向小欣的家長以及功能性康復訓練師收集了小欣的基本資料，對小欣的基本情況、 家庭環境等做了一個初步了解，為后面提供參考數據。②觀察法。在小欣進行功能性康復時，我們在旁邊觀察小欣的行為并記錄。在個別化訓練期間，運用個別化訓練方案表記錄小欣每一天的表現，持續時間為七天。③強化法。在本次訓練過程中，我們通過連續強化法和間歇強化法（即獎勵）讓兒童在訓練時比以前更集中注意力，在訓練期間表現良好，即給予相應的獎勵。

3 訓練內容

（1）訓練目標與研究問題。

①根據我們收集到的有關小欣的數據，為小欣定制了三個訓練目標：(a)能夠認識并讀出來1～10 這些數字;(a)能夠分辨并且認識紅、黃、藍、綠、紫等五種顏色;(c)會唱英文字母歌。

②根據研究對象小欣的基本情況與訓練目標，從以下角度探究言語和認知同課訓練研究問題：(a) 言語和認知同課訓練過程中訓練時長前后變化是什么？ (b)醫教結合模式下言語和認知同課訓練前后兒童的變化如何？ (c)強化物使用前后兒童的訓練效果變化如何？

（2）訓練方法。

本研究采用的訓練方法為認知訓練與言語訓練結合，進行同課訓練。例如：教小欣認知紅、黃、藍、綠、紫等這些顏色。研究者在教授兒童認識顏色的同時，訓練兒童的言語，比如“綠”，“綠”的發音需要將舌頭蜷曲抵住上顎，這樣發出的“綠”才標準。再比如“4”“10”，教授兒童1～10 數字的時候，不止要教會兒童認識，同樣還要教授兒童如何讀，以及怎么樣讀才是正確的發音。讀“4”時，上下齒需咬緊，舌頭放平。讀“10”時，也是上下齒需咬緊，雙唇分開，但舌頭需要蜷曲。而小欣就分不清平翹舌音，因此在教授1～10 這些數字時，不僅訓練了兒童的認知能力，同樣提高了兒童的言語功能。

（3）訓練過程。

第一次訓練，小欣注意力非常不集中，并且小欣性格較內向，不愛說話。到第三次訓練時，小欣已經完全放松自己。訓練過程中，我們運用醫教結合的方法，在對小欣教授字母歌的時候，糾正小欣字母的發音，并對其進行言語訓練。訓練前三天，小欣學會了在不提示的情況下清晰的數1～10，但還不能認識這些數字。并且英文字母歌只會第一句，顏色也只能在提示的情況下說出顏色名稱。到了第五天，小欣的訓練成果顯著提升。能夠分辨顏色，并且能較完整流暢地唱26 個英文字母歌，發音有所改善，但還不是特別標準。小欣注意力容易分散，所以在訓練過程中我們會使用恰當的強化物來吸引小欣繼續配合訓練。訓練中途，我們會給小欣10～15min 的休息時間，具體時間看訓練中小欣的表現來定。休息時間，便帶領小欣玩游戲或者讓小欣自由支配休息時間。

在整個訓練中，我們對小欣進行了醫學上的發音訓練和言語康復，也在教育上教會了小欣在認知方面和言語方面的知識。具體操作比如26 個英文字母歌，根據歌曲的節奏將字母分成不同的組，每一組字母的顏色都不一樣，所以在教授字母歌的同時，小欣也能夠學習如何分辨顏色，并且糾正小欣的發音，訓練其言語能力同時，認知能力也得到了不同程度的提升。

4 結果分析

(1)兒童訓練時長及兒童表現情況。

第一天言語和認知同課訓練前，言語訓練30min+認知訓練30min（中途無休息時間），訓練言語時不太注重認知方面的知識，同樣訓練認知時不太注重言語方面的知識；言語和認知訓練難以統一知識點、不易融會貫通。言語和認知同課訓練過程中，訓練時長50min（中途休息10-15min），因換新訓練人員不適應而狀態較差；訓練后25min 兒童注意力極難以集中。第二天言語和認知同課訓練過程中訓練時長1 小時（中途休息10min），兒童前25min 注意力較后25min 更集中；有訓練效果。第三天55min（中途休息15min），訓練效果較明顯；訓練后20min 因兒童疲勞而訓練效果較差。第四天50min（中途休息10min），訓練效果較明顯；訓練后20min 因兒童疲勞而訓練效果較差； 但較前三天效果更明顯，第五天40min（開始吸引注意力5min），訓練效果較明顯；訓練后20min 因兒童疲勞而訓練效果較差；但較前三天效果更明顯。第六天30min，訓練效果顯著；言語與認知兩方面均有提高。第七天30min，訓練效果顯著；兩方面知識點融合增長。

（2）醫教結合模式下言語和認知同課訓練前后的對比分析。

訓練前：認識1，不會加法，不會字母歌，獨自數到50 需要提示8 次，不會讀出紅黃藍綠紫的顏色名稱；訓練后：認識1～10，會1+1=2,1+2=3……1+4=5，能夠獨自完整的唱完字母歌，獨自數到50 需要提示2 次，認識并且能夠讀出紅黃藍綠紫不同的顏色名稱。訓練結果顯示，小欣達到了研究者設定的目標，并且還學會了1+1=2,1+2=3……1+4=5 這些簡單的加法。說明醫教結合應用于學齡前腦癱兒童的個別化訓練中是有效的。并且，認知訓練以及言語訓練同課進行對學齡前腦癱兒童而言是完全可以接受的。訓練過程中，我們也詳細地記錄了每一次訓練時小欣能夠獨自數到50 需要研究者提示多少次。

圖1 兒童獨自數到50 需要提示的次數

從圖1中我們可以得知，小欣的提示次數一周內基本上是呈下降趨勢的，并且不止是數到50，在第六天訓練時，我們讓小欣從1 數到60，也能自己獨立的數完，提示次數為3 次。這些數據可以有力地說明醫教結合應用于學齡前腦癱兒童的認知與言語訓練中是有效的，并且效果顯著。

（3）強化物的種類、使用時間及其影響效果。

表1 學齡前腦癱兒童訓練前后對比表

強化物是心理學實驗中的重要概念之一，好的強化物（正強化物）能夠提高特定反應的可能性，或使特定反應的概率增加的任何事物或事，如集中注意力、提高學習成績或某方面的技能。在言語和認知同課訓練案例過程中，兒童難免容易感到疲勞、注意力分散等現象，在恰當的時間階段給予兒童合適的強化物能夠達到事半功倍的效果。

5 討論與建議

5.1 認知訓練與言語訓練同課進行能夠縮短訓練時長

由于小欣在訓練過程中同時接受言語訓練和認知訓練，訓練前期研究者發現小欣每次時間過了一半容易感到疲勞，并且訓練效果也不是很好。于是研究者將訓練時長縮短了20min，盡管時間縮短了，但訓練效果并沒有降低，反而有所提高。如果將認知訓練與言語訓練分開，會比兩者同時進行多了最少半個小時，疲勞感同時也會產生。所以認知訓練與言語訓練同時進行能夠縮短訓練時長，剩下的時間有利于學齡前腦癱兒童去做其他的康復訓練。

由于同課進行的時間較短，訓練過程需利用好每分每秒，這就需要兒童和研究者互相配合，因此研究者要與訓練兒童建立良好的關系。在訓練前，收集兒童的數據時，是研究者熟悉兒童的過程，同時也是兒童開始接觸研究者的過程。在這一階段，兒童和研究者應該相互熟悉，建立良好的關系，這樣訓練時兒童才不會反抗，容易配合。

5.2 醫教結合對兒童的認知能力與言語能力有益

從訓練結果中得知，在醫教結合背景下，小欣的三個目標全部達成，并且還學會了目標之外的知識。訓練一個禮拜，小欣的認知能力得到顯著提高，言語能力也有所改善。但在前三天訓練中，小欣的表現一直都是差強人意，一度讓我們認為這次訓練結果是以失敗告終。結果到了第四天，小欣的進步簡直突飛猛進，當然，這也與研究者改變了自己的教學方法有關。因為研究者根據小欣的表現來及時調整訓練方案，反思自己做得不好的地方。只有雙方共同進步，訓練才會變得越來越好。所以研究者應該根據訓練結果及時調整訓練方案，并經常反思自己。

5.3 強化物能夠集中兒童的注意力

認知訓練和言語訓練同時進行，兒童容易感到疲勞、注意力分散，此時可以用兒童感興趣的強化物激勵兒童繼續學習或者提高兒童學習的興趣。研究者用的強化物有零食、動畫片、集體游戲、兒童所喜愛的玩具等。在兒童注意力開始分散的時候對兒童使用強化物產生的效果最好。選擇強化物也有要求，即要找到合適兒童的強化物。

（1）兒童對強化物本身的興趣不應超過對訓練活動本身的興趣。在訓練過程中，研究者發現將團體游戲作為強化物所引起的效果并不是很好，兒童的興趣持續時間不長。如果強化物是兒童本身很感興趣的零食、動畫片或者玩具，那么兒童在訓練時的表現會更好，持續時間也長。但是，如果研究者把手機給兒童放其最喜歡的歌曲，那么兒童就會一直拿著手機不放，這樣接下來的訓練就難以進行。所以，強化物應是兒童的興趣點，但兒童對強化物本身的興趣不應超過對活動的興趣。

（2）強化物的選擇要與兒童特點相適宜。在個別化教學中，如何選擇強化物不僅取決于特殊兒童的特點，也要符合教育內容以及教育目標。首先要考慮兒童的特征，由于特殊兒童的個體差異性較大，每個兒童的愛好、興趣都不同，所以強化物的選擇要以兒童為中心，在兒童的理解范圍之內。

（3）強化物的選擇還應考慮到強化環境的適用性。研究者是在特教室給學齡前腦癱兒童上課的，特教室可以容納10 個學生左右。因此有的時候教室會出現2～3 個學生一起上課的現象。這個時候，如果有的兒童喜歡玩尖叫雞，但是又有別的兒童也在上課，就不適合將尖叫雞作為這名兒童的強化物。所以對兒童具有強化的刺激物不一定在所有環境中都適用。

（4）強化物應及時呈現也要及時去除。訓練過程中，如果兒童表現出不配合、東張西望、發呆這些情況時，就應該及時的呈現強化物激勵兒童繼續訓練。另外，兒童接觸強化物的時間不宜太久，否則容易產生不再參加活動的現象。

綜上所述，使用強化物能夠輔助兒童的個訓活動，促進兒童能力的發展。