區域電子健康卡建設規劃與實踐

葉荔姍 徐秋實 姚毅虹 李 靈 蔡旭鐮 王 琰

(廈門大學附屬中山醫院廈門 361004) (廈門市健康醫療大數據管理中心 廈門 361005) (廈門大學附屬中山醫院廈門 361004) (廈門市健康醫療大數據管理中心 廈門 361005) (廈門大學附屬中山醫院 廈門 361004)

1 引言

《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出規范和推動“互聯網+健康醫療”服務，創新互聯網健康醫療服務模式。到2030年將實現國家、省、市、縣4級人口健康信息平臺互通共享、規范應用，人人擁有規范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡。《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》指出要推進居民健康卡、社會保障卡等應用集成，激活居民電子健康檔案應用，推動預防、治療、康復和健康管理一體化的電子健康服務。《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)》指出要以“一卡通”為目標，實現就診信息互聯互通。基于區域全民健康信息平臺，加強居民健康卡、醫保卡等應用，實現地級市區域內醫療機構就診“一卡通”，患者使用統一的就診卡可以在任一醫療機構就診。鼓勵有條件的省級行政區域實現患者就診“一卡通”。可以看出國家的規劃綱要、醫改的重要內容、部委的不同政策中先后指明切實落實就醫“一卡通”，實現信息互聯互通共享的重要性，是真正落實信息惠民、強化監管、促進“三醫聯動”、助力醫改的重要途徑。

2 電子健康卡建設背景

2.1 居民健康卡應用

2012年原衛生部計劃于“十二五”期間推進“3521”工程建設，確保醫改順利實施，在全國范圍內發放具有金融支付功能的居民健康卡，是計算機可識別的CPU卡[1]。居民健康卡便民、惠民服務應用成效初顯，在為廣大居民提供跨機構、跨地區就診“一卡通”、促進電子健康檔案和電子病歷信息互認共享、實現區域醫療業務協同、支撐分級診療服務新格局等方面發揮積極作用。河南省在2013年發放居民健康卡實體卡1 000萬張;四川省在雅安地區也發放居民健康卡[2];2012年3月廣東省佛山市在12家醫療機構進行試點，佛山市婦幼保健院探索專業醫療機構和新生兒人群的用卡新途徑[3]。

2.2 存在問題

雖然居民健康卡建設取得一定成效，但存在諸多問題。第一，與醫保卡難以整合成一張卡，主要原因是不同管理主體的條塊分割。在掛號就診、結算的功能上兩者相同，但很多地區醫保卡還未實現全民覆蓋，居民健康卡若未能解決醫保卡在就診中的結算問題，居民就診依然需要攜帶多張卡。第二，由銀行出資、卡商制卡、衛生系統發卡模式[3]制卡成本高，辦理流程復雜，信息采集和發卡過程需要衛生部門、銀行同時審批，銀行需要增加管理成本，加之使用范圍有限，資金交易量小，后期缺乏積極性。對患者和醫療機構而言辦理不便，推廣不易。第三，區域衛生信息化基礎不足以支撐豐富應用，區域內不同級別醫院還未實現網絡互通，基層信息化系統無法全覆蓋，信息無法共享，僅在部分醫院充當掛號就診實體卡使用，應用效果有限。第四，隨著移動互聯、電子支付時代的到來，微信、支付寶等第3方支付逐漸改變人們的行為方式，很多患者希望醫療機構能夠提供更多的線上服務，線上渠道綁定金融支付，實現就診和結算。由于居民健康卡實體卡推行的種種問題，以及移動互聯時代新形式下的需要，2017年原國家衛生計生委制定《居民健康卡虛擬化應用建設指導方案》，以適應“互聯網+”健康醫療事業的快速發展，加快電子健康卡的頂層建設和推進工作。

3 電子健康卡內涵與意義

3.1 內涵

電子健康卡不僅是居民健康卡的線上延伸與形態發展，還包括以居民健康卡跨域主索引系統為核心的居民就醫統一身份認證體系和基于國密算法的健康卡安全服務網絡建設，按照虛實結合的原則，促進居民健康卡由線下實體向線上線下一體化轉型發展，以二維碼為展現形式，進一步提升居民就醫體驗，努力解決“三長一短”問題和提供更多健康服務。原國家衛生計生委統計信息中心周恭偉副主任在“2018中國衛生信息技術/健康醫療大數據應用交流大會”上提出電子健康卡需觸及居民健康卡的本質——身份認證體系建設。這一深刻的定位變化使電子健康卡脫離與其他健康服務卡競爭使用的局面，在更高層次上對其進行融合和管理，解決多卡難以有效統一的現實問題。

3.2 與居民健康實體卡、行業內就診卡、行業外卡的關系(圖1)

圖1 與居民健康實體卡、行業內就診卡、行業外卡的關系

第一，與居民健康實體卡的關系。電子健康卡是包含在居民健康卡概念內的建設方式之一，而不是取代居民健康實體卡。電子健康卡與實體健康卡共同構成虛實結合服務網絡，全國范圍掃碼、刷卡兼用，為不同人群與業務提供多種多樣的便捷服務。第二，與行業內各類就診卡的關系。醫療機構有很多醫院自發卡，通過電子健康卡的統一身份識別和跨域主索引系統實現關聯和統一。逐步取代行業內自發卡，達成跨地區跨機構的業內“一卡通”。第三，與行業外醫保卡、銀行卡、第3方支付的關系。通過統一身份認證跨域主索引系統實現線上 多碼合一、支付合一，解決居民電子支付快速應用的迫切需求。

3.3 區域電子健康卡建設意義

第一，提高實名制就醫比率。作為全國統一標準的就診服務卡，通過使用電子健康卡推動全民就診、預防保健、公共衛生實名服務，規范服務流程。第二，降低就診卡發卡成本。減少居民到各醫院就診時辦理就診卡的負擔，降低醫院實體就診卡的發卡成本。第三，實現跨域通行通用。實現全國范圍居民跨區域、跨平臺醫療衛生服務統一的身份識別，作為健康醫療信息共享的索引載體。第四，提供便民惠民服務。基于電子健康卡提供一系列便民惠民服務應用，優化線上線下一體化就醫流程，推進電子支付，包括醫療便捷支付、醫保移動結算、個人健康檔案查詢、家庭醫生簽約、自助健康管理等。第五，支撐大數據應用。通過電子健康卡的個人精準信息，支撐健康醫療大數據采集、匯聚、分析和利用。

4 廈門市區域電子健康卡主要架構與建設內容

4.1 概述

廈門市在2017年啟動區域電子健康卡頂層建設，根據國家衛生健康委員會發布的《居民健康虛擬化應用技術指引》、《居民健康卡跨域主索引平臺技術指引》、《居民健康卡技術規范》、《居民健康卡應用規范》、《居民健康卡終端技術規范》等相關文件進行總體設計。區域層面頂層設計堅持統一規劃、統一管理、統一標準、全面整合、分步實施的原則，通過統一身份認證和跨域主索引體系實現多卡融合。廈門市醫療機構就診有多類卡片，如各類自費患者使用的就診卡、醫保卡、銀行卡，以及用于公共服務設施的市民卡，需要將這4類卡片進行多卡合一。系統總體架構,見圖2。

圖2 廈門市區域電子健康卡總體架構

4.2 電子健康卡管理系統

電子健康卡的核心系統，具有虛擬化賬戶管理、二維碼管理、密碼服務等功能，對外部接入的機構、微信公眾號、APP等公眾服務平臺和終端進行管理，解決的是人和卡的管理問題。

4.3 跨域主索引系統

實現全國、省域或市級區域范圍內居民信息統一識別獨立的信息管理系統。可以向不同地區的醫院就診卡、婦幼保健卡、計劃免疫卡、醫聯卡和其他卡等采集個人信息，而這些信息包含所在領域的個人標識。實現對不同區域各類居民標識證卡的統一注冊管理，向居民健康卡注冊管理系統提供全國唯一的主索引信息，供國家級、省級衛生信息平臺及醫療衛生機構、衛生管理機構信息系統使用，以支持不同的應用對統一個人標識及個人信息的使用需求[4]。跨域主索引系統整合不同標識域個人標識(卡號)的需求模型，見圖3。

圖3 跨域主索引系統整合不同標識域個人標識(卡號)的需求模型

4.4 統一身份認證服務系統

4.4.1 多渠道實名認證統一服務 各區域內醫療機構線上線下注冊統一接口，通過對接市民卡、國家人口庫、金融支付機構等驗證渠道，基于電子健康卡搭建多重身份驗證體系，為營造健康的醫療就診環境提供多重保障。對接國家健康身份認證服務體系，實現跨區域、跨平臺實名認證服務。

4.4.2 各類公眾服務統一賦權管理 為互聯網移動應用建立統一電子健康卡實名身份用戶，基于電子健康卡在各個通過授權的移動應用上用戶不必重復注冊，直接授權登錄，實現用戶實名數據在各個移動應用間的共享。

4.4.3 對接各醫療業務系統 電子健康卡建檔與原有區域人口健康信息平臺中市民健康系統建檔服務合二為一，使用電子健康卡無需在醫療機構再次建檔，直接進行就診。廈門市健康身份認證服務系統功能架構，見圖4。

圖4 廈門市健康身份認證服務系統功能架構

4.5 用卡監控系統

4.5.1 概述 主要監控電子健康卡服務正常運行，建立用卡監測保障平臺，為用戶提供安全清晰的線上用卡明細查詢，為管理者提供用卡交易大數據分析，管理并監控電子健康卡賬戶用卡交易、風險交易、風險規則、可疑交易等。

4.5.2 統一支付平臺 實現多卡融合、全流程就診的關鍵環節是打通各類卡種的結算。統一支付平臺主要功能是為全市醫療衛生機構接入金融交易及第3方支付機構提供平臺支撐，對接醫保在線支付應用的統一渠道。其功能一是優化結算流程，實現各類卡線上支付一體化，完成多碼合一業務。二是統一對賬，減輕財務人員對賬工作量。三是統一支付接口標準，方便快捷地實現支付方式的擴展預留，減少醫院信息系統、財務系統的頻繁對接改造。

4.5.3 互聯網訪問前置接入平臺 各類公眾服務平臺如移動APP、微信公眾號等應用通過互聯網訪問前置接入平臺與電子健康卡管理系統對接，完成電子健康卡注冊、申請和驗證二維碼等業務。

4.5.4 醫療機構前置接入平臺 廈門市各級醫療衛生機構可通過在院內部署醫療機構前置接入平臺與電子健康卡管理系統對接，也可直接通過原廈門市衛生計生委統一部署的醫療機構前置接入平臺與電子健康卡管理系統對接，完成電子健康卡注冊、申請和驗證二維碼等業務。與經信局市民卡對接，滿足居民生活應用與醫療就診應用的融合；與醫保中心對接實現醫保移動電子支付；與金融支付機構對接實現線上銀行卡、第3方方式的支付；與國家、省級健康卡平臺對接實現跨地域、跨省份的健康卡身份統一識別、檔案共享。

4.6 實施部署

原廈門市衛生計生委統一搭建電子健康卡管理系統、跨域主索引系統、身份認證服務系統、用卡監控系統、區域統一支付平臺。針對不同醫療機構規模采用不同的實施部署方式，各大型醫療機構通過市級平臺提供的統一標準進行對接，社區衛生服務中心則直接接入市級平臺，由市級平臺統一提供服務，實現快速部署。在區域端首先將原有區域人口健康信息平臺的實名用戶批量預制電子健康卡；同時區域內各醫療機構按照統一規劃，配合升級電子健康卡受理環境，統一身份認證體系，在各類公眾門戶、人工收費柜臺、自助機、醫生工作站、取藥窗口、檢查檢驗登記窗口等改造點實行“主掃”或“被掃”方式的識讀接口改造。最后在委端公眾服務平臺豐富各類“互聯網+”應用，使患者在各醫療就診環節、檔案信息共享調閱、家庭醫生簽約服務、健康咨詢、慢病管理等方面得到豐富的場景應用。通過該項目逐步打造健康信息便民惠民新模式，改善居民用卡體驗，培養其使用電子健康卡就醫習慣。

5 成效

電子健康卡推進多卡融合建設以及實名制就醫，被譽為“互聯網+健康”便民服務應用的“金鑰匙”，通過電子健康卡實現醫院就診卡、市民卡、社保卡多卡合一,市民只需攜帶手機便可出入醫院，隨時隨地享受健康服務[4]。電子健康卡以全國統一標準的居民電子健康卡(虛擬卡)為主索引和身份認證，貫穿就醫診療、免疫規劃、婦幼保健、費用結算、信息查詢、健康管理等各類場景，有效共享全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷，解決跨醫療機構、跨地域醫療健康服務“一卡通”問題。項目推進電子支付，整合線上線下資源，精簡流程，著力構建醫療衛生服務新模式，使信息化在推進智慧醫療、便民就醫方面發揮更多作用。通過流程整合，將導診、掛號、候診、繳費、檢查、取藥到配送、咨詢等11個線下就醫環節精簡為4個，就診時間明顯縮短，等候時間縮短2/3，為推動我國電子健康卡的建設做出積極探索。