完全腹腔鏡切除術治療復發性肝癌的可行性及對免疫功能影響的臨床研究

尹井賀，申建中，尚寶劍

駐馬店市第四人民醫院外科，河南駐馬店463000

原發性肝癌根治術后復發較為常見，是導致患者術后死亡的主要原因之一，嚴重影響患者的無瘤生存期[1]。基于復發性肝癌的解剖學特點，對于經評估具有手術治療指征的肝癌患者，臨床多主張采取再切除術治療。再次開腹切除術治療復發性肝癌的創傷性明顯，不可避免地存在手術切口長、操作復雜、術中出血量多、術后恢復緩慢等缺點，而且還會引起強烈的應激反應，抑制機體的免疫功能[2]。完全腹腔鏡切除術因創傷性明顯小于開腹切除術而得到臨床學者的廣泛關注。循證醫學證實，手術創傷可以抑制機體的免疫功能，而完全腹腔鏡切除術較開腹切除術可以明顯減輕對免疫功能的影響，最大限度地保留肝功能，增強抗腫瘤效應[3]。由于復發性肝癌的術前評估、手術適應證及手術方式的選擇仍不十分明確，完全腹腔鏡切除術治療復發性肝癌的可行性有待進一步評價，完全腹腔鏡切除術能否替代開腹切除術用于治療復發性肝癌仍存在爭議。因此，本研究對完全腹腔鏡切除術治療復發性肝癌的可行性及對免疫功能的影響進行探討，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年1月駐馬店市第四人民醫院收治的擬行復發性肝癌再切除的患者108例。納入標準：①原發性肝癌根治術后復發者；②腫瘤位于肝左外葉或肝右葉；③無明顯手術禁忌證；④肝功能Child-Turcotte分級為A級或B級[4]。排除標準：①腫瘤被血管、膽管侵犯；②腫瘤位于肝臟右葉實質內，靠近血管及膽管；③肝功能Child-Turcotte分級為C級。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組患者中，男48例，女6例；年齡25～71歲，平均（51.4±4.83）歲；腫瘤同側復發16例，腫瘤對側復發38例；腫瘤直徑≤3 cm 20例，腫瘤直徑＞3 cm 34例；肝功能Child-Turcotte分級：A級43例，B級11例。對照組患者中，男47例，女7例；年齡24～70歲，平均（52.3±4.79）歲；腫瘤同側復發15例，腫瘤對側復發39例；腫瘤直徑≤3 cm 18例，腫瘤直徑＞3 cm 36例；肝功能Child-Turcotte分級：A級40例，B級14例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤復發情況、腫瘤直徑、肝功能Child-Turcotte分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組患者行完全腹腔鏡切除術治療，具體方法：患者行全身麻醉，根據腫瘤位置，取仰臥位或平臥位，對于腫瘤位于肝右葉或肝段的患者，通過5孔法操作，于臍上緣做置入氣腹針的切口，長度約1.5 cm，建立氣腹后，維持腹壓8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入10 mm的Trocar和腹腔鏡，探查腫瘤大小、腹腔粘連情況、所處解剖位置及與大血管的距離等；分別于左、右肋緣作輔助操作孔，長度約0.5 cm，置入5 mm的Trocar；于外下方作主操作孔，長度約1.0 cm，置入10 mm的Trocar；使用超聲刀分離腹腔粘連，確定腫瘤位置和切緣，離斷肝實質，電凝止血；必要時，使用連發鈦夾鉗止血，切除病灶。對于腫瘤位于S2、3段的患者，通過4孔法操作，術者站立于患者右側，助手站立于患者左側，于左肋緣作輔助操作孔，在腹腔鏡下切除肝左外葉，分離粘連，切斷肝左側的冠狀、左三角韌帶，將肝左葉牽拉移位，分離肝胃韌帶，確定腫瘤位置和切緣，使用超聲刀在距離游離肝臟病灶的2 cm處離斷肝實質，在離斷至S2、3段肝血管蒂時，使用切割吻合器切斷殘余肝臟組織及血管，切除肝左葉，使用明膠海綿處理術區的少量滲血；確定術區無活動性出血后，擴大臍側的表皮切口，使用腹腔鏡標本袋取出標本，放置腹腔引流管。

對照組患者行開腹切除術治療，具體方法：根據腫瘤所處的部位，確定相應的手術切口，待開腹分離腹腔粘連后，結合術中超聲檢查，確定腫瘤位置和切緣，若腫瘤位于肝右葉或肝段時，局部切除肝癌腫瘤或離斷肝葉；若腫瘤位于S2、3段時，切除肝左外葉，放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的手術治療情況和并發癥發生情況；比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、住院時間、術后疼痛情況；于術前、術后3天、術后7天，分別采集患者的外周空腹靜脈血2 ml，置于抗凝管中，4000 r/min離心10 min，分離血清，采用美國貝克曼Quanta SC流式細胞儀檢測并比較兩組患者的全血淋巴細胞計數、CD4+T細胞、CD8+T細胞及自然殺傷（natural killer，NK）細胞水平。以門診復診的方式對患者進行隨訪，隨訪日期截至2017年12月，觀察患者的術后復發情況。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]對患者術后疼痛情況進行評分，總分為0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析。符合正態分布且方差齊性的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療及隨訪情況的比較

兩組患者均順利完成手術，術中及術后未見嚴重并發癥發生，觀察組無中轉開腹手術患者；隨訪結果顯示，兩組患者的1年生存率均為100%，各有2例患者出現同側復發。

2.2 圍手術期相關指標的比較

觀察組患者的手術時間、切口長度、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.3 手術前后免疫功能指標的比較

兩組患者術后免疫功能均得到不同程度抑制，其中對照組患者術后3天和術后7天的全血淋巴細胞計數、CD8+T細胞、NK細胞水平均較本組術前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），對照組術后3天的CD4+T細胞水平較本組術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后3天和術后7天的全血淋巴細胞計數、NK細胞水平均較本組術前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后3天的CD4+T細胞水平較本組術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者術后3天的全血淋巴細胞計數、CD4+T細胞、CD8+T細胞水平均低于觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者術后7天的CD8+T細胞、NK細胞水平均低于觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標的比較（± s）

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標的比較（± s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與同時間點對照組比較，P＜0.05

指標全血淋巴細胞計數（×1 0 9/L）C D 4+T細胞（%）C D 8+T細胞（%）N K細胞（%）術前術后3天術后7天術前術后3天術后7天術前術后3天術后7天術前術后3天術后7天1.6±0.6 1.0±0.4 a 1.1±0.4 a 3 6.3±6.5 3 0.2±6.1 a 3 7.3±7.5 2 5.6±9.1 2 2.1±8.1 a 2 0.9±7.3 a 1 9.2±7.3 1 4.6±8.6 a 1 2.2±5.6 a 1.6±0.7 1.2±0.5 a b 1.2±0.6 a 3 6.4±6.2 3 4.8±7.6 a b 3 6.9±9.2 2 6.3±7.7 2 5.5±8.5 b 2 5.5±8.5 b 1 9.3±7.2 1 7.0±6.9 a 1 5.9±7.0 a b時間對照組（n=5 4）觀察組（n=5 4）

3 討論

針對復發性肝癌患者，如何選擇合理的再切除治療術式，一直為臨床研究的熱點和難點。隨著肝臟外科腹腔鏡操作技術的發展及相關器械的改進，對復發性肝癌患者采取完全腹腔鏡切除術治療符合現代外科手術微創化的主要目標。徐治軍等[6]和歐陽正晟等[7]研究表明，完全腹腔鏡切除術治療復發性肝癌的術中出血量明顯少于傳統的開腹切除術（P＜0.01）。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），與相關研究結果一致[8]。究其原因可能為以下幾點：①完全腹腔鏡切除術需要建立氣腹，增大了腹腔粘連張力，術野廣闊，便于分離腹腔粘連；②通過改變腹腔鏡及相關器械的方向，避免了無需分離的非術區粘連，不影響暴露術野和操作；③在完全腹腔鏡下切除肝左外葉時，使用切割吻合器切斷殘余肝臟組織及血管，無需分離肝段血管，明顯縮短了手術時間，減少了術中出血量。值得注重的是，氣腹不僅有利于分離腹腔粘連，而且還具有一定程度的止血功能[9]。此外，本研究結果發現，觀察組患者的術后VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），其主要原因為完全腹腔鏡切除術通過4孔或5孔法操作，對腹壁神經的損傷程度明顯小于傳統開腹切除術的大切口。

既往復發性肝癌再切除的難度較大，腹腔粘連作為困擾完全腹腔鏡切除術的主要原因之一，增大了氣腹建立及維持氣腹壓的難度，縮小了操作空間。隨著防粘連藥物的應用，有效地降低了復發性肝癌患者初次手術后發生腹腔粘連的概率，即使在完全腹腔鏡切除術中發現存在腹腔粘連，也可以借助超聲刀有效分離。本研究納入的兩組患者均存在腹腔粘連，但均未見極重度的腹腔粘連，而借助腹腔鏡視野放大效應和氣腹壓均有利于腹腔粘連的分離，進而解釋完全腹腔鏡切除術分離輕、中度腹腔粘連的優勢明顯大于傳統開腹切除術。本研究結果顯示，觀察組患者的手術切口長度、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.01），其原因為完全腹腔鏡切除術的創傷明顯小于開腹切除術，有利于患者術后康復。由于完全腹腔鏡切除術與開腹切除術的創傷具有很大差異，且手術創傷對機體免疫功能的影響較大，因此在復發性肝癌患者手術方式的選擇上，應考慮不同手術方式對免疫功能的影響[10-11]。周兵等[12]研究表明，開放性肝切除術因手術創傷大而觸發強烈的應激反應，對機體免疫功能的影響大于完全腹腔鏡切除術。全血淋巴細胞計數、CD4+T細胞、CD8+T細胞及NK細胞可以協同產生抗腫瘤免疫效應，參與腫瘤免疫監視的調控作用。本研究比較了兩組患者圍手術期免疫功能指標水平，結果發現兩組患者術后免疫功能均得到了不同程度的抑制，其中對照組患者術后3天和術后7天的全血淋巴細胞計數、CD8+T細胞、NK細胞水平均較本組術前降低（P＜0.05），術后3天的CD4+T細胞水平較本組術前降低（P＜0.05）；觀察組患者術后3天和術后7天的全血淋巴細胞計數、NK細胞水平均較本組術前降低（P＜0.05），術后3天的CD4+T細胞水平較本組術前降低（P＜0.05）；與此同時，對照組患者術后3天的全血淋巴細胞計數、CD4+T細胞、CD8+T細胞水平均低于觀察組，術后7天的CD8+T細胞、NK細胞水平均低于觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；表明不同程度的手術創傷對機體免疫功能的影響存在差異，而完全腹腔鏡切除術對患者免疫功能的影響小于開腹切除術。但在完全腹腔鏡切除術中，應避免片面地追求微創而過度延長操作時間，防止因中轉開腹不及時而導致嚴重并發癥發生。

張杰等[13]對12例行完全腹腔鏡切除術的復發性肝癌患者的療效進行分析，結果顯示所有患者均順利完成手術，預后良好，1年無瘤生存率高達100%。王文斌等[14]對24例復發性肝癌患者采取完全腹腔鏡切除術治療，研究認為只要嚴格評估肝儲備功能、手術風險、適應證和禁忌證，完全腹腔鏡切除術治療復發性肝癌是可靠的。本研究54例行完全腹腔鏡切除術的復發性肝癌患者均順利完成手術，無中轉開腹手術患者，術中及術后未見嚴重并發癥發生；患者的1年生存率為100%，僅有2例患者出現同側復發，經射頻消融治療后獲得滿意的效果，整體療效與開腹切除術相當；表明完全腹腔鏡切除術治療復發性肝癌的可行性應值得肯定。但本研究結果顯示，兩組患者中各有2例患者出現同側復發，可能是因為原病灶側的復發性肝癌術區易存在中、重度腹腔粘連影響療效。對于原病灶對側的復發性肝癌患者而言，術區的腹腔粘連以輕度為主，對完全腹腔鏡切除術的干擾程度低，因而可以明顯減少因分離腹腔粘連引起的出血，縮短手術時間[15]。因而可以推測，完全腹腔鏡切除術尤其適用于治療對側或位于肝左葉、肝右葉邊緣等淺表部分的復發性肝癌。但本研究的樣本量較少，且缺乏長期隨訪數據，僅初步分析完全腹腔鏡切除術治療復發性肝癌的可行性，未明確復發性肝癌患者術后免疫功能與治療效果及預后的關系，因而在以后的研究中仍需要嚴格按照循證醫學要求，擴大研究規模，增加樣本量，延長隨訪時間，分析免疫功能與手術創傷、腫瘤復發的關系，驗證完全腹腔鏡切除術對復發性肝癌的長期療效，為合理選擇術式提供準確的依據。

綜上所述，完全腹腔鏡切除術治療復發性肝癌具有創傷性小、術后恢復快、免疫功能抑制程度低等優點，其可行性應值得肯定，值得臨床進一步研究應用。