冠脈再通膏治療冠脈臨界病變痰瘀互阻型患者61例臨床觀察?

楊曉正，馬燕楠，張軍鵬

(鄭州市中醫院，鄭州 450000)

冠狀動脈臨界病變是指通過冠狀動脈造影檢查，由直徑法測定狹窄程度在50%～70%的冠狀動脈病變。根據冠狀動脈病變直徑狹窄的程度決定是否需要行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)[1]，即使未達到介入標準，在疾病早期動脈血管暫未達到嚴重狹窄和堵塞，但并不代表斑塊的穩定性，58%的ST段抬高型心肌梗死患者發病前冠脈造影為臨界病變[2]，并不嚴重的冠脈狹窄斑塊破裂或潰瘍與潛在的心血管事件發生風險存在相關性[3-4]。研究發現，約60%的心肌梗死患者是由臨界冠脈病變患者發展演變而來。若對臨界病變積極治療，可減少心絞痛、心肌梗死或猝死的風險甚至逆轉斑塊，控制冠心病的進展。依據中醫“邪去正安”的理論，在張仲景栝樓薤白半夏湯祛濁豁痰的基礎上，輔以活血祛瘀、息風、解毒、通絡之法，制成我院院內制劑冠脈再通膏[5]。前期研究表明，冠脈再通膏對改善冠脈臨界病變療效顯著。為進一步評價其療效，我們對61例冠脈臨界病變痰瘀互結型患者治療前后的心絞痛、中醫證候療效、心電圖、血脂、肝功能、腎功能等指標進行了臨床觀察和評價。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 冠脈造影臨界病變診斷標準 參照《冠狀動脈造影與臨床》(第3版)[6]中的診斷標準，是指冠狀動脈造影直徑法測定狹窄程度50%～70%的病變。

1.1.2 血管內超聲(IVUS)診斷標準 參照《冠狀動脈造影與臨床》(第3版)[6]制定，血管內超聲(IVUS)檢查狹窄50%～70%，最小管腔面積≥4.0 mm2，斑塊成分為不穩定斑塊(斑塊內壞死組織成分均>10%)。

1.1.3 中醫診斷標準和辨證標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]和2008年《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》[8]中冠心病心絞痛和胸痹心痛痰阻心脈、心血瘀阻診斷標準。主癥：胸悶、胸痛時作時止，部位在心前區、胸骨后或后背，或疼痛引至肩背內臂。次癥：身重困倦，脘痞納呆，口黏惡心，咯吐痰涎，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄或白膩或白滑，脈澀或結代或滑。只要符合上述主癥之一兼次癥2項即可診斷。

1.2 納入標準

符合上述西醫診斷標準和中醫診斷辨證標準；18≤年齡≤80歲；愿意接受隨訪評價；簽署知情同意書，被調查者自愿參與本調查。

1.3 排除標準

合并嚴重瓣膜疾病、心包疾病、心肌病、先天性心臟病、急性心肌梗死(4周內)、心源性休克、急性心肌炎、嚴重心律失常伴有血流動力學改變；合并肺心病、急慢性肺栓塞引起的肺動脈高壓、近半年內腦卒中者；合并嚴重的肝功能不全(肝功能指標值>正常值2倍)、腎功能不全(Ccr>20%，Scr>3 mg/dl或>265 μmol/L)、血液系統等原發病，惡性腫瘤、糖尿病合并嚴重并發癥、甲亢、甲減等嚴重內分泌疾病；目前并發感染發熱；血象升高，白細胞計數>10×109/L，中性粒細胞>85%；胸片提示有片狀陰影，三者之一；妊娠或哺乳期婦女；精神病、傳染病患者；對造影劑及相關藥物過敏患者；近2個月內參加其他研究者。

1.4 脫落標準

納入病例發生嚴重不良事件、嚴重并發癥或特殊生理變化，不宜繼續接受試驗，試驗中途自行退出或未完成整個療程而影響療效或安全性判斷的病例，以及合并使用本試驗所不容許合并使用的藥物者，均應視為脫落；試驗中出現癥狀迅速惡化或嚴重不良事件、嚴重并發癥以及非療效性原因不能堅持治療且主動提出退出者。

1.5 一般資料

選取2015年8月至2017年7月鄭州市中醫院心內科住院治療的61例患者，采用隨機數字表法分為觀察組31和對照組30例。觀察組中男18例，女13例；平均年齡(58.83±8.49)歲；有吸煙史者22例，長期飲酒史8例；冠心病病史0.4～10年，平均病史(4.57±3.10)年；合并高血壓26例，合并2型糖尿病14例，合并血脂異常28例；心絞痛分級采用CCS心絞痛分級[9]，Ⅰ級3例，Ⅱ級13例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例。對照組中男16例，女14例；平均年齡(59.07±8.72)歲；有吸煙史者20例，長期飲酒史6例；冠心病病史0.6～11年，平均病史(4.25±3.74)年；合并高血壓22例，合并2型糖尿病16例，合并血脂異常25例；心絞痛分級，Ⅰ級3例，Ⅱ級12例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例。2組患者在性別、年齡、吸煙史、長期飲酒史、病史時間、合并高血壓、2型糖尿病、血脂異常及心絞痛分級方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2組患者均給予冠心病西藥規范化治療方案：阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈，國藥準字J20080078，拜耳醫藥保健有限公司)100 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片(立普妥，國藥準字H20051408、輝瑞制藥有限公司)20 mg，每天1次睡前服；琥珀酸美托樂爾緩釋片(倍他樂克，國藥準字J20100098，阿斯利康制藥有限公司)23.75 mg，每天1次(心率<60次者停用)；培哚普利片(雅施達，國藥準字H20034053，施維雅(天津)制藥有限公司)4 mg，每天1次(血壓偏低者停用)。合并高血壓、2型糖尿病及其他疾病者可按照醫囑服用降壓、降糖及其他藥物。

觀察組在西藥規范化治療基礎上再給予冠脈再通膏：栝樓、半夏、薤白、陳皮、砂仁、香附、茯苓、厚樸、枳實、枳殼、丹參、郁金、三七、桂枝、山楂、絞股藍、黨參、檀香、全蝎、竹茹，加用木糖醇等輔料制成煎膏劑，PVC真空包裝，每袋20 g，以上藥物均取自并制作于鄭州市中醫院中藥房，每次20 g，加溫水溶服，每日2次。

對照組在西藥規范化治療基礎上再給予丹蔞片(0.3 g/片，主要成分由栝樓皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、郁金、骨碎補組成，吉林康乃爾藥業，國藥準字Z20050244)，每次5片，每日3次，2組療程均為6個月。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 治療前后心絞痛、心電圖、證候療效

2.2.2 治療前后血管內超聲指標 狹窄程度和最小管腔面積測定：所有病例治療前后各做1次IVUS檢測。測量同一患者某一相同血管段治療前后的病變，觀察治療前后狹窄程度的變化；測量同一患者治療前后相同血管段的最小管腔面積，觀察治療前后的變化。斑塊性質測定：所有病例治療前后各做1次血管內超聲——虛擬組織成像，測量同一患者治療前后相同血管段的斑塊性質，對比治療前后的變化。

2.2.3 血脂、肝功能、腎功能 治療前及治療后空腹12 h后，于次日早晨8點抽取靜脈血檢測血脂包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰氨基轉移酶(GGT)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)。

2.3 療效判定標準

2.3.1 心絞痛、心電圖療效標準 參照1979 年全國中西醫結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會中冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準[10]。顯效：心絞痛發作次數或硝酸甘油用量減少>80%，心絞痛分級改善2 級，或靜息心電圖正常；有效：心絞痛發作次數或硝酸甘油用量減少50%～80%，心絞痛分級改善1 級，或靜息心電圖ST 段回升≥0.05 mv；無效：心絞痛發作次數或硝酸甘油用量減少<50%，心絞痛分級不變或惡化，靜息心電圖無改善；加重：心絞痛發作次數、持續時間、程度均有所加重，或靜息心電圖ST段較前降低0.05mv以上。

2.3.2 血管內超聲指標療效判定標準 有效：2組比較狹窄程度減少5%，最小管腔面積增加10%，斑塊中不穩定成分減少10%；無效：治療前后對比狹窄程度、最小管腔面積、斑塊中不穩定成分均未達到有效標準；加重：治療前后狹窄程度、最小管腔面積、斑塊中不穩定成分均有所加重。

2.3.3 中醫證候療效標準 觀察2組患者治療前后的證候積分，參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中的計分方法。顯效：癥狀消失或積分降低≥2/3；有效：積分降低大于等于1/3，但<2/3；無效：癥狀加重或積分降低<1/3。

2.4 統計學方法

3 結果

3.1 2組患者心絞痛療效比較

表1顯示，觀察組31例總有效率90.32%，對照組30例中總有效率50.00%。經Ridit分析，2組比較差異有統計學意義(u=2.622，P<0.05)，觀察組優于對照組。

表1 觀察組與對照組心絞痛療效比較

注：與觀察組比較:△P<0.05

3.2 2組患者心電圖療效比較

表2顯示，觀察組31例中總有效率87.10%，對照組30例中總有效率40.00%。經Ridit分析，2組比較差異有統計學意義(u=3.142，P<0.05)，觀察組明顯優于對照組。

表2 觀察組與對照組心電圖療效比較

注：與觀察組比較:△P<0.05

3.3 2組患者血管內超聲療效比較

表3顯示，觀察組31例中總有效率50%。治療后血管內超聲指標均明顯下降，觀察組狹窄程度、最小管腔面積及斑塊性質改變明顯優于對照組(P<0.05)。

表3 觀察組與對照組血管內超聲療效比較

注：與觀察組比較:△P<0.05

3.4 2組患者中醫證候療效比較

表4顯示，觀察組31例中總有效率56.67%。2組中醫癥狀均明顯改善，經Ridit分析，2組比較差異有統計學意義(u=2.34，P<0.05)，觀察組優于對照組。

表4 觀察組與對照組中醫證候療效比較

注：與觀察組比較:△P<0.05

3.5 2組患者治療前后血脂水平比較

表5顯示，觀察組和對照組患者治療后與治療前比較，TC、TG、LDL-C水平均降低，HDL-C升高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后觀察組和治療后對照組TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 2組患者治療前后血脂水平比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05

3.6 2組患者治療前后肝腎功能水平比較

表6顯示，觀察組和對照組患者治療后與治療前比較，ALT、AST、ALP、GGT、BUN、Cr、UA水平無顯著變化，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組和對照組上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表6 2組患者治療前后肝、腎功能比較

4 討論

隨著冠狀動脈造影檢查和冠脈CTA等多種檢查手段在臨床中的廣泛應用，冠脈臨界病變患者的檢出率較高。對比冠狀動脈造影，IVUS對冠脈重度狹窄的患者具有更高的檢查率，可以評價斑塊的組成、形狀、性質[11]。冠脈臨界病變作為冠心病進展的一個特殊階段，積極開展中西醫藥物治療，盡早改變斑塊性質、延緩斑塊的進展甚至逆轉斑塊，防止冠狀動脈狹窄的進一步加重，對預防急性心血管事件的發生具有重要意義。目前中醫藥治療冠心病有較好療效。本病屬于中醫學“胸痹”“胸痹心痛”范疇，其病機表現為虛實兩方面，痰濁痹阻、血瘀阻滯為本病的關鍵。《古今醫鑒》云：“心痹痛者……素有頑疾瘀血。”曹仁伯在《繼志堂醫案·痹氣門》中云：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰，且有瘀血，交阻膈間。”因此，本病與痰瘀密切相關，痰濁不僅作為起因又可因痰致瘀，瘀血為痰濁發展的病理產物，瘀阻脈絡、痰瘀互結共同致病，故祛濁豁痰、活血祛瘀為冠脈臨界病變的治療原則。

冠脈再通膏方在栝樓薤白半夏湯的基礎上，加用陳皮、砂仁、茯苓、厚樸、枳實、丹參、郁金、三七、桂枝、山楂、絞股藍、黨參、檀香、全蝎、竹茹，以上藥物加水煎煮2遍，濾過、濃縮加木糖醇制成煎膏劑，PVC真空包裝，每袋20 g，每日2次口服，每次1袋(1 g煎膏相當于2.5 g中藥飲片)。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。”栝樓、薤白開胸滌痰散結，脾為生痰之源，故加黨參、茯苓、砂仁、陳皮健脾助運、化痰除濕，脾胃運化旺盛則痰濁不生；枳實可消痞除滿，厚樸可寬胸下氣，二藥合用可蕩滌積痰；痰結則血脈瘀滯不通，痰瘀為冠脈臨界病變的主要證素，故給予丹參、郁金、三七等活血化瘀；全蝎攻毒散結，通絡止痛，可透邪毒外出于心之脈絡，又能息風止痙，使邪風走竄之性得以安穩；竹茹既可寧心除煩又可散痰化結；絞股藍既能益氣健脾化痰又能清熱解毒，現代藥理研究發現其調脂效果明顯；檀香理氣，為緩解心腹疼痛之要藥，諸藥合用具有豁痰泄濁、化瘀解毒、息風通絡之功。全方標本兼治，健運脾胃，調暢氣血，濡養心絡，使正盛邪衰、痰瘀風毒諸邪安而不動；再加以豁痰祛瘀、通絡祛風、攻毒散結之品，使邪祛正安，脈絡通暢。

本研究在西醫西藥的基礎上，發揮中醫整體觀念，通過冠脈再通膏對冠脈臨界病變患者進行治療，結合血管內超聲、心絞痛、心電圖、中醫證候的療效判定作為評價標準，客觀評價冠脈再通膏對冠脈臨界病變的療效。本研究結果表明，與常用的化痰、活血化瘀中成藥丹蔞片比較，冠脈再通膏能夠改善冠脈臨界病變患者心絞痛癥狀，經過IVUS檢查對比用藥前后狹窄程度和最小管腔面積及斑塊性質，具有明顯療效。本研究治療及跟蹤時間短，未能評估該藥對冠脈臨界病變治療的遠期預后，同時所選樣本量均來自于本院心內科，樣本量不夠大，需要進一步的深入研究。