調(diào)肺運脾小兒推拿法治療痰濕蘊肺型兒童肺炎支原體感染后慢性咳嗽的療效觀察?

李 文，吳文華，姜之炎，張夢思

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

呼吸道感染后咳嗽是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因[1]。肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)感染為小兒最常見的感染類型，由于小兒的咳嗽反射、氣道平滑肌的收縮以及纖毛運動功能不夠完善，吸入的微生物和異物無法有效清除，且小兒呼吸道的免疫功能發(fā)育也不足，因此小兒易患MP感染。另外在MP感染急性期之后，小兒常出現(xiàn)長時間的刺激性咳嗽，根據(jù)臨床調(diào)查，MP感染70.8%的患兒有氣道高反應(yīng)性，90.3%的患兒有不同程度的氣道阻塞[2]，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、神疲乏力等癥狀，對小兒的生長發(fā)育造成嚴(yán)重的影響。目前臨床以阿奇霉素抗感染治療為主，但若單獨使用阿奇霉素其血藥濃度不高，單用阿奇霉素對MP血癥、MP-IgM抗體陽性患兒的臨床療效無法在短時間內(nèi)顯現(xiàn)，也可能存在消化道反應(yīng)、肝功能損害、藥物過敏等副作用[3]。通過臨床觀察，采用調(diào)肺運脾小兒推拿法治療兒童MP感染后慢性咳嗽療效顯著。本研究對調(diào)肺運脾小兒推拿法治療MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒進行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[4]中感染后咳嗽標(biāo)準(zhǔn)：近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；胸部X片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周應(yīng)考慮其他診斷；除外其他原因引起的慢性咳嗽。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.4-94)[5]：咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲轆轆，胸悶，神乏困倦，納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述感染后咳嗽西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰濕蘊肺型咳嗽中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；受試者年齡2～14歲，男女均可；受試者家屬能夠配合提問者；由受試者家屬簽屬知情同意書；MP血清學(xué)試驗MP抗體陽性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有先天性呼吸道疾病，如先天性肺發(fā)育不全、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤、肺隔離癥、先天性肺動靜脈瘺和(或)狹窄、先天性支氣管肺囊腫等；伴有嚴(yán)重肝、腎疾病及循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，以及肝、腎、心功能異常者；目前正在其他藥物臨床研究者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

信息資料不全者；因故致入組后未接受相關(guān)治療者；在入組后服用其他藥物者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

研究者判斷應(yīng)停止試驗者，如出現(xiàn)過敏反應(yīng)、嚴(yán)重不良事件等；臨床觀察過程中出現(xiàn)其他疾病者；受試者未按照方案服用藥物者；因各種原因不能完成必須的臨床檢驗項目者。

1.6 一般資料

選取2017年7月至2017年12月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科門診就診的MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒共72例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各36例。治療組失訪1例，最終完成試驗71例，其中治療組35例，對照組36例；完成試驗患兒中，其中治療組中男17例，女18例，年齡2～11歲，平均年齡(5.42±2.17)歲；對照組男19例，女17例，年齡2～13歲，平均年齡(5.11±2.38)歲，均符合《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治療組與對照組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查(2017LCSY034)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用阿奇霉素序貫治療：口服阿奇霉素干混懸劑(輝瑞制藥有限公司，批號國藥準(zhǔn)字H10960112)10 mg/kg/d(每日最大量不超過0.5 g)，每日1次，使用3 d停用4 d，再口服3 d停用4 d，共14 d。

2.1.2 治療組 采用阿奇霉素序貫治療，方案同對照組。同時在治療第0、1、4、7、10、14天給予調(diào)肺運脾小兒推拿法治療。推拿處方：推左右肺經(jīng)，以食中指來回均勻用力直推左臂肘關(guān)節(jié)以下肺經(jīng)，持續(xù)5 min，以拇指按揉列缺穴、經(jīng)渠穴、太淵穴，每穴各1 min；以同樣手法直推右臂肺經(jīng)，并按揉右側(cè)列缺穴、經(jīng)渠穴、太淵穴，每穴各1 min，總共16 min；推左右脾經(jīng)以食中指來回均勻用力直推左脛膝關(guān)節(jié)以下脾經(jīng)，持續(xù)5 min，以拇指按揉商丘穴、太白穴、公孫穴，每穴各1 min；以同樣手法直推右脛脾經(jīng)，并按揉右側(cè)商丘穴、太白穴、公孫穴，每穴各1 min，總共16 min；捏脊并重點按揉肺俞穴及脾俞穴3 min。

2.2 觀察項目及方法

2.2.1 咳嗽癥狀積分 由受試者家屬和/或受試者本人每天根據(jù)前24 h的咳嗽癥狀，對照計分表判斷并進行相應(yīng)的記錄，咳嗽總積分=日間咳嗽積分+夜間咳嗽積分。

2.2.2 中醫(yī)證候積分 對咯痰、神疲乏力、氣怯聲低、鼻塞、流涕、胸悶等16個中醫(yī)證候進行評分：1分：有；0分：無。

2.2.3 推拿皮膚破損預(yù)防與處理 嚴(yán)格掌控推拿禁忌癥，觀察患兒皮膚情況；手法要“輕而不浮，重而不滯”；在推拿過程中使用介質(zhì)降低對皮膚表面的摩擦，如滑石粉、冬青油；如推拿過程出現(xiàn)皮膚破損必要時做一些外科處理，且避免在破損處操作并防止感染。如果出現(xiàn)中醫(yī)推拿破皮的問題，一定要注意不要摩擦，以免皮膚受損。

2.3 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年中華人民共和國衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定療效。臨床治愈：咳嗽癥狀完全消失(治療后降至0分)；顯效：咳嗽癥狀明顯減輕(治療后較治療前減少6～9分)；有效：咳嗽癥狀減輕(治療后較治療前減少2～5分)；無效：咳嗽癥狀無改善或加重。

2.4 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候總積分分值下降≥95%；顯效：證候總積分分值下降>70%～95%；有效：證候總積分分值下降≥30%～70%；無效：證候總積分分值下降<30%。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后咳嗽積分及中醫(yī)證候積分比較

表1顯示，2組患者治療后咳嗽積分均明顯降低(P<0.01)，治療組咳嗽積分改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組患者治療后中醫(yī)證候總分均明顯降低(P<0.01)，治療組中醫(yī)證候總分改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 2組MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒治療前后積分比較

注：組內(nèi)比較：*P<0.01；與對照組治療后比較：△P<0.05

3.2 臨床療效及中醫(yī)證候療效比較

3.2.1 臨床療效總有效率比較 表2顯示，治療組總有效率94.29%，對照組總有效率83.33%，治療組與對照組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒臨床療效總有效率比較[例(%)]

3.2.2 中醫(yī)證候總有效率 表3顯示，治療組總有效率為88.57%，對照組總有效率為61.11%，治療組與對照組總有效率方面相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒中醫(yī)證候總有效率比較[例(%)]

3.2.2 皮膚情況 治療前后治療組患兒皮膚完好無破損。

4 討論

MP感染后咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》云：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。[7]”小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，“肺常不足”，肺主一身之氣，外合皮毛。肺為嬌臟，衛(wèi)外不固，不耐寒熱，易為外邪所侵。時邪犯肺，可致肺氣失宣、肺氣上逆而咳；肺主通調(diào)水道，水液失布，凝滯化生為痰出現(xiàn)咳嗽。咳嗽日久，邪正交爭，正氣不足未復(fù)，邪氣留戀，遷延難愈。《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。[8]”脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源，小兒脾胃薄弱，運化失常，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯肺內(nèi)，肺氣壅塞，因而咳嗽反復(fù)不愈，痰濕難化，故本病病機為肺脾不足、正虛邪戀。

近代兒科江育仁提出“脾貴不在補，在于運”[9]的運脾學(xué)說，MP感染后咳嗽患兒應(yīng)著眼于恢復(fù)脾之健運、肺之宣肅功能。脾為土，肺為金，通過運脾為主，調(diào)肺為輔，使脾臟健運如常，肺得宣降，取“培土生金”之意，則痰濕內(nèi)化，咳嗽自止。因此，本病治以調(diào)肺運脾，法以調(diào)肺運脾小兒推拿法。十二經(jīng)脈具有運行氣血、聯(lián)結(jié)臟腑內(nèi)外、溝通上下等功能。本病病位在肺脾兩臟，因而按摩肺經(jīng)與脾經(jīng)以及相應(yīng)的腧穴，可以治療相屬臟腑的病證。根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴主治遠(yuǎn)近的理論，選擇重點推拿按摩四肢肘膝關(guān)節(jié)以下經(jīng)絡(luò)，重點按揉刺激肺經(jīng)與脾經(jīng)上的絡(luò)穴(有溝通表里經(jīng)脈和治療表病及里、里病及表，或表里兩經(jīng)同病的見證)、經(jīng)穴(經(jīng)主喘咳寒熱)和原穴(能使三焦原氣通達(dá)，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，從而發(fā)揮其維護正氣、抗御病邪的作用)。列缺屬肺經(jīng)絡(luò)穴，通行表里陰陽之氣，邪氣在表時可借宣散肺氣之功祛風(fēng)解表，邪氣入里時又可借表經(jīng)之道引邪外出；經(jīng)渠屬肺經(jīng)經(jīng)穴，具有疏風(fēng)解表、宣肺理氣、清肺降逆之功；太淵為肺經(jīng)之原氣流注之處，故此穴擅長補肺虛，既可補肺氣之虧損，又可滋肺陰之虧耗，可治療久病體弱、肺虛諸證；三穴共用既可清解在里之余邪，又能肅降上逆之肺氣而止咳。商丘為脾經(jīng)經(jīng)穴，有健脾化濕之功；太白為脾之原穴，可清利濕熱、和胃調(diào)中；公孫為脾之絡(luò)穴，可運化脾經(jīng)之氣，三穴相伍共奏運脾化痰之功。《肘后備急方·治卒腹痛方》：“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之。”結(jié)合捏脊療法調(diào)整陰陽，通理經(jīng)絡(luò)，促進氣血運行，改善臟腑功能，促進患兒康復(fù)[10]。

綜上所述，調(diào)肺運脾小兒推拿法治療痰濕蘊肺型兒童MP感染后慢性咳嗽，可改善患兒臨床癥狀，作為一種綠色療法值得推廣。