小兒推拿聯(lián)合中藥治療嬰兒濕疹及復(fù)發(fā)因素的生存分析?

張春波

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，沈陽 110032)

嬰兒濕疹是一種較常見的皮膚變態(tài)反應(yīng)性疾病，中醫(yī)稱之為“奶癬”。皮損是以丘皰疹為主的多形性損害，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，急慢性期重疊交替，病因常難以確定。本病發(fā)病無明顯季節(jié)性，但冬季常易復(fù)發(fā)，病情輕重不一，重者甚至?xí)T發(fā)大面積的皮膚糜爛、滲出或繼發(fā)感染。因患兒常瘙癢劇烈，時而有抓撓或哭鬧煩躁，給患兒及家長都帶來了極大的痛苦[1]。臨床以脾虛濕蘊(yùn)證的患兒多見，病程纏綿且難以根治，會因摩擦、抓撓或因平時的調(diào)護(hù)不當(dāng)演變?yōu)槁詽裾?，甚至可引起其他免疫性疾病的發(fā)生。目前臨床多采用中藥口服和藥物外敷的方法，但患兒依從性較差。此外，較多的患兒在停藥后復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有國內(nèi)報道顯示，在對該病患兒進(jìn)行半年隨訪中發(fā)現(xiàn)，其復(fù)發(fā)率可達(dá)42.6%[2]?，F(xiàn)將小兒推拿用于濕疹的治療，探討是否可以降低其復(fù)發(fā)并對其復(fù)發(fā)因素進(jìn)行生存分析，以求更好地指導(dǎo)嬰兒濕疹的防治，減小其復(fù)發(fā)的可能性。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選擇2016年12月至2017年3月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的濕疹患兒120例，9例失訪，最終納入111例。其中對照組57例，順產(chǎn)者34例，剖腹產(chǎn)者23例，患兒有過敏者30例，無過敏者27例，父母有過敏者24例，無過敏者33例，母親飲食未注意者(未吃容易引起小兒過敏的食物)12例，母親飲食注意者45例，母親高中學(xué)歷以下者5例。高中學(xué)歷者9例，大專學(xué)歷者13例，本科學(xué)歷者25例，研究生學(xué)歷者5例。觀察組54例，順產(chǎn)者19例，剖腹產(chǎn)者35例，患兒有過敏者20例，無過敏者34例，父母有過敏者20例，無過敏者34例，母親飲食未注意者(未吃容易引起小兒過敏的食物)14例，母親飲食注意者40例，母親高中學(xué)歷以下者10例，高中學(xué)歷者9例，大專學(xué)歷者7例，本科學(xué)歷者23例，研究生學(xué)歷者5例。2組在性別比例及月齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會皮膚病學(xué)分會專家組制定的《中國濕疹診療指南》[3]，濕疹患兒由具有主治醫(yī)師資格的醫(yī)生確診且該患兒為復(fù)發(fā)者，然后按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，采用2種方案進(jìn)行。對照組患兒采用中藥口服及外洗治療，口服方藥：太子參5 g，茯苓4 g，白術(shù)4 g，山藥5 g，薏苡仁5 g，蓮子5 g，白扁豆5 g，砂仁2 g，山楂5 g，麥芽2 g，神曲2 g，甘草2 g，1劑早晚分服。外洗藥：生地黃30 g，黃柏30 g，煎湯去渣外洗，每日3次。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加上推拿治療，推拿手法為推法、揉法、運(yùn)法、捏脊法，穴位包括清胃、補(bǔ)脾、揉般、運(yùn)內(nèi)八卦、上推三關(guān)、揉中脘、磨腹、揉足三里、揉肺腧、捏脊[4]。推拿時由上肢開始，然后是下肢和背部，開始進(jìn)行輕柔的推拿，給予患兒身體進(jìn)行預(yù)熱，拿和捏才可以進(jìn)行下去。具體操作：用拇指推脾經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、天河水各100次，用拇指點(diǎn)揉血海、陰陵泉、三陰交各2 min，用拇指點(diǎn)揉足三里、豐隆穴各2 min，用拇指點(diǎn)壓曲池、合谷各2 min。每次反復(fù)操作2次，每日2次[5]。將所收集的資料填寫進(jìn)所設(shè)計的調(diào)查登記表，并在患兒治療后的第20、40、60天分別進(jìn)行電話隨訪，如在隨訪過程中病例失訪則剔除該病例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，療效分析采用秩和檢驗，2組生存率及生存時間比較采用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行分析，臨床終點(diǎn)事件的組間差異先用Kaplan-Meier過程進(jìn)行單因素分析，探索每個可能的相關(guān)因素，再用多因素Cox模型對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的各變量作為協(xié)變量來調(diào)整模型，以檢測這些變量對研究終點(diǎn)的影響。

2 結(jié)果

2.1 嬰兒濕疹臨床療效分析

表1顯示，1個月后根據(jù)皮損消失情況對小兒濕疹療效進(jìn)行評價。痊愈：治療后患兒皮損基本消失；顯效：治療后患兒皮損大部分消失；有效：治療后患兒皮損部分消失；無效：治療后患兒皮損基本無變化甚至加重[6]。結(jié)果顯示，試驗組痊愈、顯效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明小兒推拿對嬰兒濕疹具有一定的療效。

表1 2組臨床療效分析[例(%)]

注：Z=-3.295，P=0.001

2.2 嬰兒濕疹復(fù)發(fā)性相關(guān)因子單因素分析

圖1顯示，生存期單因素分析顯示，飲食情況中不避免辛辣食物組在20、40、60 d的累及生存率分別為92.3%、80.3%、54.9%，其中累計生存率為濕疹未復(fù)發(fā)比例；飲食情況中避免辛辣食物組在20、40、60 d的生存率分別為97.6%、86.7%、80.4%，母親飲食情況中避免辛辣食物組生存率高于不避免辛辣食物組，且經(jīng)生存曲線推測，母親的飲食中避免食辛辣食物組生存曲線明顯高于母親飲食未避免辛辣食物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.831，P=0.016)。

圖2顯示，在父母是否具有過敏史方面，有過敏組在20、40、60 d的累及生存率分別為98.0%、81.3%、64.2%，無過敏組在20、40、60 d的累及生存率分別為95.1%、88.3%、83.0%，無過敏組生存率高于有過敏組，且經(jīng)生存曲線推測，無過敏組生存曲線明顯高于有過敏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.209，P=0.040)。

圖1 飲食是否避免影響因素生存曲線

圖2 父母過敏史影響因素生存曲線

圖3顯示，在自身過敏史方面，有過敏組在20、40、60 d的累及生存率分別為95.5%、78.8%、64.0%，無過敏組在20、40、60 d的累及生存率分別為97.0%、89.3%、81.3%，無過敏組生存率高于有過敏組，且經(jīng)生存曲線推測，無過敏組生存曲線明顯高于有過敏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.027，P=0.045)。

圖4顯示，在母親文化程度方面，20、40、60 d的累及生存率中，高中以下組為86.7%、80.0%、53.3%，高中組為100.0%、77.8%、55.6%，大專組為100.0%、89.5%、78.3%，本科組為97.9%、89.0%、86.7%，研究生組為90.0%、80.0%、80.0%，且經(jīng)生存曲線推測，高學(xué)歷組生存率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.229，P=0.037)。

圖3 患兒過敏史影響因素生存曲線

圖4 母親文化程度影響因素曲線

圖5顯示，治療方案方面，試驗組在20、40、60 d的累及生存率分別為98.1%、94.4%、85.0%，對照組在20、40、60 d的累及生存率分別為92.6%、75.6%、63.7%，試驗組生存率高于對照組，且經(jīng)生存曲線推測，試驗組生存曲線明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.227，P=0.007)。

2.3 嬰兒濕疹復(fù)發(fā)相關(guān)因子的多因素分析

表2顯示，通過單因素分析篩選出對嬰兒濕疹復(fù)發(fā)有影響的指標(biāo)(P<0.05)作為協(xié)變量，納入多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，方案(B=0.933>0，OR=2.541>1)，認(rèn)為常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加小兒推拿有利于降低嬰兒濕疹復(fù)發(fā)，患兒過敏情況(B=-0.788<0，OR=0.455<1)，因此認(rèn)為患兒無過敏史有利于降低嬰兒濕疹復(fù)發(fā)，母親文化程度(B=-0.354<0，OR=0.702<1)，因此認(rèn)為母親高學(xué)歷為嬰兒濕疹保護(hù)因素。

圖5 試驗組與對照組生存曲線

表2 嬰兒濕疹相關(guān)因子多因素COX回歸

3 討論

嬰兒濕疹是最常見的一種慢性炎癥變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，病因尚不確定且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此目前認(rèn)為是由多因素綜合作用。在各種內(nèi)因和外因的作用下，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，機(jī)體免疫功能下降，最后引起皮膚損傷[7]。常會伴有嚴(yán)重的皮膚瘙癢感，嚴(yán)重影響患兒的睡眠以及生長情況且復(fù)發(fā)率較高。當(dāng)前，對于濕疹的治療主要以激素類藥物為一線藥物，但長期使用會導(dǎo)致藥物依賴，甚至?xí)霈F(xiàn)皮膚屏障損傷等不良后果?？诜兴帨珓┖椭兴幫庀磩┬Ч黠@，但患兒配合度較低[8]。中醫(yī)認(rèn)為，本病多由于母乳過食辛燥熱物，使得嬰兒脾胃蘊(yùn)濕，運(yùn)化失職，又因其稚陽的生理特點(diǎn)，元?dú)馕闯洌瑵駸嶂耙u于腠理，內(nèi)外濕熱相搏致使發(fā)病?，F(xiàn)已有研究表明，機(jī)體免疫功能可反映其“脾”的功能[9]。

手法溫和、無毒副作用的小兒推拿現(xiàn)在越來越受到人們的推崇，以經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)為原理，在小兒體表穴位施行特定的補(bǔ)瀉手法，治療時清補(bǔ)脾經(jīng)以健脾運(yùn)濕，運(yùn)八卦助升清降濁，揉合谷以清陽明經(jīng)熱，使經(jīng)絡(luò)的傳感性增強(qiáng)，疏通經(jīng)絡(luò)以調(diào)和營衛(wèi)，致使郁于肌膚濕毒之邪得以祛除，達(dá)到邪去正安之目的[10]。本實驗結(jié)果顯示，加入推拿治療的試驗組生存曲線明顯優(yōu)于采用常規(guī)中藥口服及外洗治療。推拿作用于局部，可引起全身繼發(fā)性反應(yīng)，從而影響全身，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，達(dá)到治病與防病的目的。因其療效明顯減少復(fù)發(fā)、無毒副作用等特點(diǎn)，易取得患兒和家長配合，再配以中藥內(nèi)服外用，可取得良好的遠(yuǎn)期療效[11]。

患兒具有特異性過敏體質(zhì)是本病的誘因，可隨環(huán)境、年齡改變[12]。出生時的嬰兒免疫球蛋白IgE僅為成人的10%～15%，7歲左右時達(dá)到成人水平。IgE是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的主要物質(zhì)[13]，在嬰兒期IgE呈高水平狀態(tài)，所以在2歲以內(nèi)很容易出現(xiàn)特異性變態(tài)反應(yīng)[14-15]。本研究顯示，無過敏史的患兒生存曲線高于有過敏史患兒，預(yù)后較好。在濕疹患兒中，過敏情況以食物過敏為主，因此在日常飲食上應(yīng)避免過敏源的接觸，其中牛奶和雞蛋是嬰幼兒最常見的過敏原，如食用牛奶、雞蛋使?jié)裾罴又?，?yīng)回避相應(yīng)的食物[16]。另外添加蛋黃、魚蝦類的輔食應(yīng)在7個月以后，并且乳母應(yīng)飲食清淡，多吃易消化的食物，少吃魚、蝦、蟹等食物[17]。

母親較高的文化程度有助于預(yù)防嬰兒濕疹的復(fù)發(fā)，是嬰幼兒濕疹的保護(hù)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，母親的文化程度水平與濕疹復(fù)發(fā)呈顯著相關(guān)。具有本科以上學(xué)歷母親的患兒生存曲線明顯優(yōu)于具有本科以下學(xué)歷母親的患兒曲線，預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率較低。母親的文化程度越高，可能會更好地避免圍生期出現(xiàn)的危險因素，對于嬰兒的護(hù)理和喂養(yǎng)也會更加合理，并可以在嬰兒患濕疹后對其治療和調(diào)護(hù)更加全面，因而降低了濕疹的發(fā)生以及濕疹的復(fù)發(fā)。

嬰兒濕疹作為嬰兒群體中的一種高發(fā)病，帶給患兒及其家人的困擾和痛苦是顯而易見的，那么如何預(yù)防濕疹的發(fā)生以及復(fù)發(fā)變得尤為重要。為降低濕疹的復(fù)發(fā)率，首先要把重點(diǎn)放在有個人過敏史的患兒身上，患兒應(yīng)最大程度地減少接觸過敏源；其次加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，在飲食方面應(yīng)多食清淡、易消化的食物，如水果、青菜等；最后本研究表明，推拿配合常規(guī)中藥治療嬰幼兒濕疹可提高療效的同時，明顯減少其復(fù)發(fā)率，因其能調(diào)理脾胃，增強(qiáng)患兒食欲，提高免疫力，融治療與保健為一體，充分體現(xiàn)了中醫(yī)特色，臨床上值得推廣應(yīng)用。