取骨鉆取自體骨混合同種異體骨在口腔種植中的應用

任婕 孔祥波 佘楊楊 劉志勇 陳潔玉 房思煉

1中山大學附屬第六醫院口腔科（廣州510655）；2中山大學孫逸仙紀念醫院口腔科（廣州510120）

充足的骨量是口腔種植體完成骨結合并維持其長期穩定的必要條件，但患者因長期缺牙、牙周炎、全身疾病、外傷及腫瘤手術等導致不同程度的牙槽骨缺損，影響了牙槽骨對種植體的支持［1］。種植位點骨量不足需進行骨移植手術，目前解決種植位點骨量不足的骨移植方法包括自體骨、同種異體骨、異種骨和人工骨移植。大量的研究證實自體骨是骨移植材料的“金標準”［2］。現有的自體骨取骨方式需要在患者頭面部或者四肢選擇供骨區，雖然能夠得到相對充足的骨量［3］，但也相應增加了患者創傷，口腔內的自體骨移植也需要開辟第二術區，且傳統取骨方式使用骨鑿、咬骨鉗等取骨器械患者術后供骨區腫脹疼痛反應較大。骨移植材料相比于自體骨而言最大的優勢在于沒有供骨區的手術損傷，但目前不同廠商的骨移植材料生物性能參差不齊，在嚴重的牙槽骨缺損處尚不能完全替代自體骨對骨缺損的修復作用［4］。同種異體骨材料來源于同一物種的不同個體，與自體骨相比骨源豐富，保留了天然骨組織的三維網架結構，具有良好的細胞相容性及骨傳導及骨誘導作用［5］，但異體骨經過處理后細胞成分大多已死亡，因而它不具有自身成骨的能力。本研究采用微創新型取骨鉆在上頜前牙區擬種植區牙根方區域鉆取自體骨，與同種異體骨移植材料混合后移植在種植位點，與單獨采用同種異體骨移植進行對比，隨訪觀察并對其臨床效果進行評價。

1 資料與方法

圖2 典型病例手術過程Fig.2 Surgical procedure of typical case

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年5月在中山大學附屬第六醫院口腔科進行口腔種植手術的患者34 例，其中男19 例，女15 例，年齡22 ～65 歲，平均（48 ± 11）歲。病例納入標準：（1）患者牙體缺失或殘根殘冠無法保留；（2）前牙受植區水平骨寬度不足，唇側骨缺損或凹陷；（3）余留牙無牙周炎或存在牙周炎已通過牙周治療控制。病例排除標準：（1）患者存在嚴重的全身系統性疾病；（2）口腔衛生條件較差，就醫過程依從性較差的患者。所有患者均了解自身病情和整個治療方案，對種植手術知情同意。

1.2 材料和設備 常規口腔種植設備；拜歐金同種異體骨修復材料（北京大清，中國）；海奧口腔修復膜（煙臺正海，中國）；登騰種植系統（Dentium，韓國）；口腔錐形束CT（Newtow，意大利）；取骨鉆（Komet，德國），如圖1。

1.3 手術方式

圖1 改良環形取骨鉆Fig.1 Modified harvest drill

1.3.1 術前準備 術前拍攝口腔錐形束CT（CBCT），觀察擬種植位點牙槽骨形態及骨質，測量種植區骨量。術前行全口潔治術。

1.3.2 手術過程 常規口外消毒鋪巾，再次口內消毒，于擬種植區行局部浸潤麻醉，切開翻瓣，如果種植位點存在無法保留的殘根殘冠，應先微創拔除患牙，搔刮牙槽窩去盡肉芽組織，生理鹽水沖洗拔牙窩。逐級擴大種植窩，植入種植體。A 組患者于擬種植區域鄰牙做楔形切口翻瓣后游離皮瓣，于種植區的根方用取骨鉆鉆取收集自體骨碎屑，將鉆取的自體骨與同種異體骨移植材料按1：1 混合，B 組采用同種異體骨粉，兩組移植物均與少許血液混合，植入種植體周圍唇頰側凹陷或拔牙后位點保存的區域，壓實后覆蓋海奧修復膜，牙齦對位拉攏嚴密縫合。2 組手術過程見圖2。

1.3.3 術后處理 術后常規抗炎處理，7 ～10 d 拆線。術后CBCT 顯示2 組種植體位置良好，同時對比植骨前后牙槽骨增量。

1.4 術后6 個月評價 術后6 個月進行臨床和CBCT 檢查，檢查內容：（1）檢查種植體存留情況；（2）種植體周圍軟組織情況，牙齦色澤形態特征和有無明顯炎癥；（3）CBCT 測量不同時期種植區牙槽骨水平向骨量。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件進行數據分析骨增量和骨吸收狀況，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后并發癥 本研究所有病例植骨區及供骨區均未出現術中及術后嚴重并發癥，僅在種植手術后出現局部輕微的腫脹、疼痛。

2.2 種植體存留率 術后6 個月所有病例無種植體脫落。

2.3 種植區骨量改變 兩組患者CBCT 截面示意圖見圖3。患者一共拍攝3 次CBCT，分別為術前（T0）、植骨后（T1）、術后6個月（T2）。CBCT 測量評估結果見表1、2。結果顯示A組植骨術后牙槽骨寬度增量（L1）與B組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月A 組牙槽骨寬度骨吸收量（L2）小于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖3 術前術后CBCTFig.3 CBCT before and after operation

表1 不同時期種植區牙槽骨寬度Tab.1 width of the alveolar bone at different times ±s，mm

表1 不同時期種植區牙槽骨寬度Tab.1 width of the alveolar bone at different times ±s，mm

組別A 組B 組牙槽骨寬度T0 T1 T2 4.34±0.63 4.66±0.45 8.58±0.32 8.78±0.37 8.01±0.44 7.07±0.56

表2 兩組牙槽骨寬度變化和骨吸收變化Tab.2 Changes of L1 and L2 ±s，mm

表2 兩組牙槽骨寬度變化和骨吸收變化Tab.2 Changes of L1 and L2 ±s，mm

組別A 組B 組t 值P 值植骨術后L1（T1-T0）4.24±0.44 4.12 ±0.26 1.09 0.379術 后6 個月L2（T1-T2）0.57±0.06 1.01±0.12 0.72＜0.001

3 討論

3.1 骨移植技術在骨增量中的應用 骨量充足是口腔種植修復成功的保證。然而目前49.03%的種植手術患者需要進行骨增量手術［6］。目前主要解決骨量不足的方法是引導性骨再生技術（guided bone regeneration，GBR），該技術主要依靠骨移植材料在骨缺損區形成支架結構，引導前體成骨細胞及骨細胞長入，同時骨移植材料逐漸被吸收并為新生骨取代。骨移植技術主要包括自體骨移植、同種異體骨移植和異種骨移植。理想的骨移植材料應該同時具備骨生成、骨誘導和骨引導作用［7］。

自體骨是骨移植的金標準，因其具有良好的骨誘導及骨傳導能力，成骨周期短，抗感染能力強，移植后容易成活［8-9］。自體松質骨內有豐富的成骨細胞和血供使得植骨塊易成活，是理想的植骨材料，但是有學者觀察發現單純松質骨移植吸收率較高，從而影響最終的骨外形［10］。有臨床報道將皮質松質骨聯合骨塊移植來進行骨增量，既可以利用松質骨血運豐富和易充填緊密的特點，也可以通過骨皮質提高植入骨的骨密度，減緩整體骨移植材料的吸收，避免軟組織不良壓力的影響［11］。

口腔種植的自體骨塊移植多需要開辟第二術區，口腔外取骨如髂骨等部位需全身麻醉，手術費用高，術后反應較大，手術操作和設備硬件要求較高。口腔內取骨可供應的骨量有限［12］，一般為下頜頦部或下頜骨升支，術后并發癥較多，如頦部麻木、供區感染等，且骨塊易吸收［13-14］，因此也不能作為常規選擇。骨移植材料相對自體骨而言沒有供骨區的手術損傷，但因其材料局限性在缺損較為嚴重的病例中尚不能完全替代自體骨對骨缺損的修復作用［4］。

3.2 同種異體骨的應用現狀 同種異體骨是目前臨床上應用較廣泛的骨移植材料，取自于活體供者或者尸體，具有較豐富的來源，且因其具有天然結構、形狀和強度，有一定的骨誘導及骨傳導作用，按處理方法分為新鮮冰凍骨和凍干骨。異體骨移植入受體后，可能引起受體體內細胞介導的免疫排斥反應，進而導致骨缺損處骨質吸收、骨質愈合延遲等不良反應，低溫冷凍處理可以減弱同種異體骨細胞內的抗原活性，從而減少免疫排斥反應，另外通過受體與供體組織配型也可避免免疫排斥反應的發生［15］。臨床中也有聯合應用自體骨與同種異體骨作為骨移植的材料的研究，將同種異體骨與自體骨混合應用會減少排斥反應并能得到較牢固的融合效果。

3.3 自體骨混合骨移植材料的優勢 有研究［16］表明將新鮮的自體骨碎屑及血液與骨移植材料按照1∶1 的比例混合，能夠得到具有骨誘導能力的混合骨移植材料，成骨效果良好。自體骨與異體骨混合后的骨移植材料不僅結合了兩者的優勢，縮短成骨時間，提高成骨效率，降低骨吸收量，并且可以減少所需的自體骨量［17］。另外有研究［18］發現受植區與供骨區距離越近，成骨效果越好。

本臨床研究中前牙區種植的取骨位置位于種植位點的唇側根方，盡量選擇了與受植區距離較近的位點取骨，且鉆取的自體骨碎屑包含皮質骨和少量松質骨，既可降低骨吸收速度，又保證了豐富的成骨細胞和血供，將獲得的自體骨與人工骨材料混合后移植入受植區，其術后成骨效果較理想。

本研究統計結果表明A 組與B 組均可在植骨術后達到較理想的骨增量水平，但術后6 個月時A組的骨吸收量明顯少于B 組，提示自體骨碎屑與同種異體骨混合的植骨方式降低了骨移植物的吸收率。自體骨碎屑與異體骨互補缺陷，聯合應用不失為一種好方法。

3.4 新型取骨鉆的應用 傳統的取骨方式是使用骨鑿配合反復物理敲擊或者咬骨鉗直接造成骨折分離取骨，術中患者疼痛、震動和恐懼感較大，且取骨不精確易損傷周圍血管神經。使用牙科高速渦輪手機或來復鋸取骨雖然減少了物理敲擊，但是容易對附近的神經血管和黏膜造成損傷，另外，高速手機運轉過程中大量產氣、產熱，影響供骨區邊緣軟硬組織的恢復。利用制備種植窩時收集碎骨屑的方法雖然可以避免上述缺點，但獲得的自體骨量較少，且基本為松質骨，成骨效果并不理想。近年來出現的超聲骨刀骨切割是一種革命性的切骨技術，切割準確，術野清晰，熱損傷較小，其在特定頻率下只選擇性切開硬組織，即使碰到血管、神經和其他軟組織也不會造成損傷，已被廣泛用于上頜竇提升、微創拔牙等手術［19］，但超聲骨刀設備昂貴，切割效率低，且只能切割獲得塊狀骨，如果要獲得本研究中所需的混合骨移植材料必須將骨塊研磨后才能與異體骨材料混合。

本臨床研究所采用的環形取骨鉆是一種改良的環鉆，頭部優化設計，磨出的骨組織細膩均勻，骨組織收集在鉆針的空腔中，不易散落，鉆取的自體骨呈骨粉狀，易于與異體骨粉混合。使用該新型取骨鉆既可以獲得足量的自體骨又避免了傳統取骨方式的缺點，且取骨鉆成本低，操作簡單，患者術中術后反應小，將獲得的自體骨與同種異體骨移植材料混合后移植入受植區后其成骨效果理想，臨床隨訪觀察其治療效果令人滿意，值得推廣。