超聲引導下腰方肌阻滯對小兒疝囊高位結扎術術后鎮痛效果評價

歐陽輝旺 葉玉萍 劉國棟 王正坤 劉涌

佛山市婦幼保健院麻醉科（廣東佛山528000）

小兒疝囊高位結扎術是治療小兒疝氣的最廣泛應用的術式［1］，但術后如何促進小兒患者術后加速康復是目前重要的研究方向［2］。近年來外周神經阻滯技術在麻醉和疼痛治療領域得到了廣泛的應用，如腹橫肌阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）技術已經應用于小兒腹部手術的鎮痛中，并已經取得了良好的臨床鎮痛效果［3］。雖然TAP 技術可以阻斷腹部肌肉之間的感覺傳入神經，控制腹部切口的疼痛，但研究表明該技術阻滯的范圍相對有限，不能緩解內臟的疼痛［4］。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是近年來發現的區域性阻滯，目前已經初步在多種腹部手術進行應用，并取得了良好的應用效果［5］。其通過腰椎肌肉和胸腰筋膜的內側葉片之間使麻醉藥物在椎旁區域上擴散，不但提供良好的鎮痛效果，且具有良好的臨床安全性［6］，但該阻滯技術仍缺乏在小兒腹部手術的應用經驗，本研究旨在探討超聲引導下QLB 在小兒疝囊高位結扎術的應用效果和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組 選取2017年10月至2018年11月于我院行疝囊高位結扎術的小兒患者共80 例，納入標準：（1）診斷為單側腹股溝斜疝；（2）年齡3～8 歲；（3）ASA 分級為I 級和II 級；（4）獲得小兒家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并穿刺部位周圍感染、破潰或皮膚缺損；（2）合并外周神經系統疾病；（3）合并血液系統疾病或凝血功能障礙；（4）合并發熱或感冒咳嗽；（5）合并先天性心、肺、肝、腎功能不全的兒童。本項目經醫院倫理委員會審批并獲得審核通過。納入的80例兒童根據入院時間順序排號，采用計算機Excel生成隨機數字，根據隨機數字分為QLB 組和對照組，每組40 例，每例患兒的處理方案采用不透光信封封閉，根據信封結果由麻醉師執行處理方案。

1.2 處理方法 （1）麻醉方法：所有兒童均采用氣管插管全麻進行麻醉。給予0.01 mg/kg 的東莨菪堿肌肉注射，同時給予0.1 mg/kg 的咪達唑侖，2 mg/kg 丙泊酚進行麻醉誘導，并對小兒的血壓、脈搏、血氧飽和度進行監測，術中以3%七氟烷吸入，舒芬太尼0.2 μg/kg 靜推維持麻醉。（2）超聲引導下QLB 的操作：在QLB 組患兒中，在兒童完成全麻并生命體征平穩后手術開始前，將兒童置于側臥位進行阻滯，對穿刺的局部周圍進行充分的消毒后，采用美國SonoSite 便攜式超聲儀，將線性超聲探頭置于小兒手術側髂前上棘水平并且向上方移動，直至探頭可以清除識別到腹側壁中的外斜肌，腹內斜肌和腹橫肌。再把探頭向外側斜肌向后外側移動，尋找到后緣的腰方肌。在超聲探頭的引導下，采用探針向下傾斜穿刺，將針從前外側到后內側進行穿刺平面，最后針尖置于腰方肌前外側與腹橫筋膜的交界處，在抽吸陰性（排除血管內注射）后，通過注射生理鹽水以水分離的形式確認注射的準確部位后，通過單側注射0.25%0.5 mL/kg的羅哌卡因。具體使用0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂品），75 mg/10 mL，通過生理鹽水，稀釋至0.25%，而對照組側注射相同體積的生理鹽水進行對照。小兒術后采用肌注曲馬多鎮痛的方法進行常規鎮痛，當患兒FLACC 評分超過15 min執行。

1.3 評價方法 比較兩組小兒術后4、12、24 h 的FLACC 評分和Ramsay 鎮靜評分。對比兩組兒童的麻醉時間、術后蘇醒時間、手術時間，以及術后3 天內鎮痛劑（曲馬多）使用劑量，其中術后蘇醒時間為麻醉停藥后至蘇醒的時間。記錄兩組患者術后的住院時間和不良反應情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 進行分析和統計學數據，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，比較使用卡方檢驗，當理論數T＜1 或n＜40，則用Fisher 確切檢驗，P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 兩組患兒的平均年齡、性別比例、平均體質量和ASA 分級比例對比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of children（n=40） ±s

表1 兩組患兒的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of children（n=40） ±s

項目年齡（歲）性別（男/女）體質量(kg)ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ）QLB 組4.3±1.9 35/5 17.6±3.2 28/12對照組4.4±1.4 36/4 17.1±4.1 31/9統計值t=0.268-t=0.608 χ2=0.581 P 值0.789 1.000 0.545 0.446

2.2 兩組患兒的手術相關指標對比 QLB 組的平均手術時間、麻醉時間、拔管時間和蘇醒時間與對照組比較差異均無統計學意義，而QLB 組術后平均住院時間顯著少于對照組（P=0.035），見表2。

表2 兩組患兒的手術相關指標比較Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups of children（n=40） ±s

表2 兩組患兒的手術相關指標比較Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups of children（n=40） ±s

項目手術時間（min）麻醉時間（min）拔管時間（min）蘇醒時間（min）術后住院時間（d）QLB 組27.6±5.1 41.2±8.3 18.6±4.3 10.3±3.4 4.2±1.2對照組28.4±4.7 42.5±7.5 19.4±4.5 9.7±2.9 4.8±1.3 t 值0.730 0.735 0.813 0.849 2.145 P 值0.468 0.465 0.419 0.389 0.035

2.3 兩組患兒術后的鎮痛效果對比 QLB 組患兒術后4、12 和24 h 的FLACC 評分顯著低于對照組（P＜0.001），且QLB 組患兒術后3 d 的平均曲馬多用量顯著低于對照組（P＜0.001）。見表3。

2.4 兩組患兒術后的鎮靜情況比較 QLB 組患兒術后4、12 和24 h 的Ramsay 鎮靜評分與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患兒術后的鎮痛效果比較Tab.3 Comparison of postoperative analgesia between the two groups of children（n=40） ±s

表3 兩組患兒術后的鎮痛效果比較Tab.3 Comparison of postoperative analgesia between the two groups of children（n=40） ±s

項目FLACC 評分術后4 h術后12 h術后24 h曲馬多用量（mg）QLB 組對照組t 值P 值2.3±1.2 1.7±0.5 1.5±0.5 14.5±5.2 3.8±1.4 2.9±0.8 3.1±0.7 38.4±7.1 5.145 8.045 11.963 17.176＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 兩組患兒術后的Ramsay 鎮靜評分對比Tab.4 Comparison of postoperative Ramsay sedation scores between the two groups（n=40） ±s

表4 兩組患兒術后的Ramsay 鎮靜評分對比Tab.4 Comparison of postoperative Ramsay sedation scores between the two groups（n=40） ±s

項目術后4 h術后12 h術后24 h QLB 組2.8±0.5 2.5±0.3 2.4±0.3對照組2.7±0.4 2.6±0.4 2.5±0.3統計值0.988 1.265 1.491 P 值0.326 0.210 0.140

2.5 兩組患兒的不良反應對比 兩組患兒均未出現由于QLB 穿刺相關的并發癥，QLB 組1 例患兒術后出現輕微的惡心嘔吐，經對癥處理后癥狀緩解，而對照組未出現不良反應，兩組患兒出現不良反應的比例對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

到目前為止，疝氣切除術是治療腹股溝疝的最佳方法。對于疝囊高位結扎術，有效的術后鎮痛在兒科患者中十分重要，其可以減少術后并發癥，促進患兒早期下床活動和縮短住院時間［7］。目前已經使用不同的區域阻滯技術來為嬰兒和兒童提供術后鎮痛。近年來外周神經阻滯已經逐漸普及引用。隨著超聲技術在過去十年中被引入麻醉實踐，區域阻滯技術如腹橫?。═AP）和髂腹股溝/髂腹下腹肌神經阻滯已經逐漸使用與臨床，并確認了TAP 和髂腹股溝/髂腹下腹肌神經阻滯是椎管內阻滯的良好替代方法［8-9］。目前，QLB 被認為是針對接受腹部手術的成人、孕婦和兒童的有效圍手術期疼痛管理方法之一［10］。雖然QLB 其目前的具體機制仍未完全明確，但其主要的鎮痛機制并非針對神經，其可能是通過胸腰筋膜，使局部麻醉藥沿著胸腰筋膜和胸內筋膜擴散到椎旁空間而達到鎮痛的效果［11］，且研究［12］顯示QLB 的鎮痛平面較TAPB 更廣，且操作對簡單，但目前仍缺乏其在兒童腹部手術的鎮痛效果評估。因此，本研究旨在評價QLB 阻滯在小兒疝囊高位結扎術術后鎮痛效果。

本研究結果顯示QLB 組的麻醉時間、拔管時間和蘇醒時間與對照組比較差異均無統計學意義，這表明QLB 并不影響麻醉效果，由于QLB 主要作用于局部，對循環和呼吸系統影響比較小，也并不影響患者麻醉蘇醒的時間。而QLB 組患兒其術后住院時間顯著少于對照組，這也表明了QLB 具有促進患兒術后加速康復的效果。既往研究［13］顯示QLB 可在較高比例的患者中提供早期和快速的疼痛緩解，并允許早期下床活動，這是預防深靜脈血栓形成和血栓栓塞并發癥的最重要措施之一。也可能是促進小兒術后快速康復的重要因素。進一步評估QLB 對患兒術后的鎮痛效果，結果顯示QLB 能顯著緩解患兒術后腹部疼痛程度，且減少了術后鎮痛劑的使用量。本研究采用FLACC 量表進行評價，顯示了QLB 較佳的鎮痛效果。既往研究［14］表明，QLB 其能有效地阻滯T7-T12 支配的腹部區域，其鎮痛范圍超過了常規的TAPB（T0-T12），由于小兒疝囊高位結扎術其主要的切口在下腹部，因此QLB 對該術式應該具有更好的鎮痛覆蓋效果，但對于QLB 和TAPB 其具體在小兒疝囊高位結扎術中的鎮痛效果對比仍需要進一步評估。

在評價QLB 對患兒術后的鎮靜情況中，兩組患兒術后不同時間點的Ramsay 鎮靜評分對比差異無統計學意義，這表明QLB 并未影響患兒術后的躁動情況。分析QLB 的相關并發癥，本研究僅有1 例兒童術后出現輕微的惡心嘔吐，可能是術中麻醉引起的不良反應，而兩組使用QLB 穿刺均未發現相關的并發癥。研究［15］表明，QLB 的相關并發癥非常罕見，由于QLB 是在經典的肌內注射藥物，感染的可能性遠低于進行椎管內阻滯。與其他腹壁阻滯相比，QLB 的優點在于針通過和局部麻醉應用部位與腹膜腔，腹部臟器和大血管的距離非常遠。因此，在無意中穿刺腹膜、腸、肝、腎等內臟的相關并發癥非常少。在超聲控制下執行阻滯，在注射藥物之前強制監測針尖，顯著提高了該技術的安全性和效率。

綜合上述，本研究初步結果顯示，超聲引導下QLB 技術在小兒疝囊高位結扎術中應用能顯著緩解患兒術后的疼痛，減少鎮痛劑的使用和術后住院時間，其臨床安全性良好。