不同人工破膜方式在產(chǎn)科臨床應(yīng)用中的隨機對照研究

陳蕓 褚伯良 周曄 梁羽飛

人工破膜是利用人工的方法刺破胎膜的手術(shù)操作，可以對產(chǎn)婦的羊水情況進行觀察，了解產(chǎn)婦羊水胎糞污染的程度，并在引產(chǎn)中常配合催產(chǎn)素靜脈滴注，目前常用的人工破膜方法為采用針頭刺破胎膜及組織鉗夾破胎膜的方法，本文研究利用消毒棉棒行人工破膜的方法，與其他2種方法比較，具有一定的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年8月于我院正常分娩的產(chǎn)婦283例，入組條件[1]：（1）無胎位不正；（2）無頭盆不稱；（3）無明顯影響先露入盆的產(chǎn)道梗阻；（4）無嚴重的宮頸水腫；（5）無嚴重合并癥或并發(fā)癥；（6）無臍帶先露、前置胎盤、血管前置；（7）未曾行古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)。所有產(chǎn)婦均有人工破膜指征，其中，未臨產(chǎn)者97例，潛伏期101例，活躍期85例。按隨機數(shù)字表法分為3組：A組82例，采用夾針破膜；B組78例，采用組織鉗破膜；C組114例，采用消毒棉棒破膜（新鄉(xiāng)市宏達衛(wèi)材有限公司產(chǎn)品，規(guī)格：18cm，毛頭），3組產(chǎn)婦年齡、妊娠時間、宮頸Bishop評分、分娩次數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異，3組基本資料情況見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會認可，產(chǎn)婦以及家屬均事先知情并同意接受研究。

表1 3組產(chǎn)婦基本資料情況

1.2 治療方法 人工破膜常規(guī)操作法:產(chǎn)前囑產(chǎn)婦排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒，選擇在宮縮間歇期及下次宮縮開始前進行。A組手夾9號針頭送入陰道內(nèi)，利用9號針頭刺破羊膜囊，刺破過程中注意保持適度的破口大小；B組將有齒鉗伸入陰道內(nèi)鉗夾住胎膜并將其撕破；C組右手手指置入陰道伸入宮頸內(nèi)，左手持消毒棉棒非棉絮一端沿右手手指置入宮頸口，利用消毒棉棒輕劃胎膜使得胎膜破裂。人工破膜時及人工破膜前后，均采用胎心監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的宮縮情況及胎心音變化情況，陰道檢查無臍帶脫垂的發(fā)生結(jié)束人工破膜，破膜完成后囑咐產(chǎn)婦放平臀部。

1.3 觀察指標 比較3組人工破膜成功率、產(chǎn)婦人工破膜時視覺疼痛評分、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露率、剖宮產(chǎn)率、胎兒損傷率。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露率情況除醫(yī)務(wù)人員主觀感受外，采用的為破膜后手套灌水法，即手套內(nèi)灌入100ml 0.9%氯化鈉溶液，查看是否有液體從手套小孔中流出，如有液體流出則明確手套存在破裂，存在職業(yè)暴露情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料均用表示，各組間指標比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組產(chǎn)婦人工破膜成功率及其他臨床指標的比較見表2。

表2 3組產(chǎn)婦人工破膜成功率及其他臨床指標的比較[例（%）]

由表2可見，3組破膜成功率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；3組剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；3組胎兒損傷率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；A組和B組職業(yè)暴露人數(shù)所占比例明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組和B組疼痛評分明顯高于C組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組和B組疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

人工破膜用于引產(chǎn)是從18世紀開始的，被英國產(chǎn)科醫(yī)生引入產(chǎn)科實踐，成為現(xiàn)代產(chǎn)科實踐中最常用的臨床操作之一。人工破膜術(shù)是人為的鉗破胎膜、排出羊水、縮小子宮體積、使胎先露下降，刺激宮頸、促進宮口擴張，并反射性地引起宮縮，以達到加速分娩的目的,是常用的一種引產(chǎn)方法[2]。在宮縮乏力、潛伏期出現(xiàn)延長趨勢、胎心監(jiān)護異常等首先可考慮行人工破膜[3]。理論依據(jù)可能是胎膜破裂后前列腺素和縮宮素釋放增加，使宮縮加強從而縮短產(chǎn)程[4]。但是2013年的一篇Cochrane綜述專門對人工破膜是否可加快產(chǎn)出以及安全性進行了評價[5]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純的人工破膜既未縮短第一產(chǎn)程也未縮短第二產(chǎn)程。雖然第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間分別縮短20.4min和1.3min，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。人工破膜雖然減少了后續(xù)縮宮素的使用，但剖宮產(chǎn)風(fēng)險有增加趨勢（RR=1.27，95%CI：0.99～1.63）。結(jié)合考慮到人工破膜存在如臍帶脫垂或受壓、胎兒損傷等風(fēng)險，不建議產(chǎn)程中常規(guī)行人工破膜。但無頭盆不稱、胎頭已銜接而出現(xiàn)了產(chǎn)程延緩或停滯、胎心監(jiān)護異常時，仍推薦人工破膜了解羊水性狀，促進產(chǎn)程進展，評估胎兒情況。文獻報道，人工破膜聯(lián)合縮宮素促宮頸成熟可有效提高宮頸成熟度產(chǎn)婦的陰道分娩成功率，臨床上在有一定指征的情況下，我們?nèi)钥墒褂萌斯て颇ばg(shù)。

在人工破膜時，需要面對的一個問題就是職業(yè)暴露，醫(yī)護工作的職業(yè)暴露危險從20世紀90年代才逐漸得以關(guān)注[6]。醫(yī)院工作環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員常暴露于各種職業(yè)危害因素中，發(fā)展中國家尤其突出。據(jù)相關(guān)文獻報道醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)感染血源性傳播疾病的危險性是普通人群的2～19倍[7]，而血源性傳染病職業(yè)暴露嚴重威脅醫(yī)務(wù)人員身心健康，引起焦慮、抑郁，甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的發(fā)生[8]。而婦產(chǎn)科因其工作的特殊性從而成為醫(yī)院職業(yè)暴露危險的高發(fā)科室，而產(chǎn)房工作需接觸產(chǎn)婦體液、血液及病原體較多，從而導(dǎo)致職業(yè)暴露危險出現(xiàn)的概率將明顯增加[9]，已成為職業(yè)暴露的高危人群[10]。而血源性職業(yè)暴露主要發(fā)生在銳器傷，其中一項即為人工破膜時針刺傷[11]，郝鳳瑞等[12]報道43名產(chǎn)房工作人員2年職業(yè)暴露發(fā)生率為100%，發(fā)生職業(yè)暴露291人次，其中血液及羊水污染147人次，其中就包括檢查及人工破膜時污染42人次。因此要重視人工破膜時的職業(yè)暴露問題，除了加強教育，規(guī)范操作，減少因破膜困難強行多次人工破膜而增加職業(yè)暴露的情況，也可以通過更換破膜方式來降低人工破膜時的職業(yè)暴露情況。本研究中發(fā)現(xiàn)A組破膜時職業(yè)暴露率為12.2%，10例職業(yè)暴露中有2例明確為針頭刺破手指皮膚，其余8例灌水試驗提示手套破裂，B組破膜時職業(yè)暴露率為6.4%，而C組破膜時均未發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露情況，這與消毒棉棒與胎膜接觸面為鈍性，且由于消毒棉棒長度為18cm，明顯長于9號針頭及組織鉗，一手指示的同時可以用另一只手在患者陰道口外即可控制棉棒的位置無需用指示手控制棉棒破膜有關(guān)，而由于可以在陰道外控制棉棒避免指示手在陰道內(nèi)過多的操作，棉棒破膜組破膜時患者疼痛評分低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但同時由于消毒棉棒為鈍性的關(guān)系，其破膜成功率雖然與A組破膜無統(tǒng)計學(xué)差異，但破膜成功率仍略低于A組，其破膜失敗的產(chǎn)婦大部分胎膜與胎頭貼合緊密，其中2例存在羊水過少情況。而A組破膜失敗的2例產(chǎn)婦均為破膜時操作主觀發(fā)現(xiàn)存在職業(yè)暴露情況，3組所有破膜失敗者中，均使用窺陰器直視下組織鉗破膜方式。Lauren等[13]報道人工破膜存在胎兒損傷的情況，由于9號針頭為銳性，在破膜時可能存在劃破胎兒頭部皮膚情況，A組有1例為存在表面劃痕，皮膚未破損出血，B組組織鉗破膜時有1例，表現(xiàn)為胎兒頭部破膜位置頭發(fā)脫落。臨床上對于破膜困難的產(chǎn)婦，不建議強行反復(fù)多次行人工破膜，以免增加胎兒損傷的風(fēng)險。對于破膜成功率、疼痛評分及胎兒損傷情況，除了各破膜器械不同外，操作者的技巧也存在一定相關(guān)性。

采用消毒棉棒破膜雖然破膜成功率、胎兒損傷率、剖宮產(chǎn)率與持針破膜及組織鉗破膜比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但因其有職業(yè)暴露率低、患者疼痛評分低的優(yōu)點，故有一定的臨床應(yīng)用價值，適合基層醫(yī)院推廣使用。