伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺良惡性結節：超聲特征及甲狀腺超聲征象報告與數據系統診斷價值

胡 梅，李明星，王世界，楊 濤

(西南醫科大學附屬醫院超聲診斷科，四川 瀘州 646000)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis, HT)即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是較常見的女性自身免疫性甲狀腺疾病。HT患者中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)患病率增高，隨時間推移而發病率增加[1-2]。本研究探討伴HT甲狀腺良惡性結節的超聲表現特征，以及美國放射學會(American College of Radiology, ACR)甲狀腺超聲征象報告與數據系統(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)對伴HT甲狀腺結節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月我院經術后病理證實的伴HT甲狀腺結節129例(共208個結節，其中實性結節174個)，男11例，女118例，年齡17～75歲，平均(45.0±11.8)歲；將其分為惡性組和良性組，惡性組44例49個結節，男6例，女38例，結節直徑2～56 mm，平均(13.99±0.94)mm；良性組85例159個結節，男5例，女80例，結節直徑3～62 mm，平均(16.21±1.02)mm。

1.2 儀器與方法 采用Esaote Mylab 65、Siemens S2000、GE Logiq 9、Philips Epiq 5及Mindray DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率5～13 MHz。囑患者仰臥，充分暴露頸前區，動態掃查完整甲狀腺并存儲圖像，觀察結節成分、回聲、形態、邊緣、局灶性強回聲。由1名初級職稱超聲醫師和1名高級職稱超聲醫師在不知曉病理結果的前提下對灰階超聲圖像進行協商分析，根據ACR TI-RADS評分標準進行評分。

1.3 ACR TI-RADS評分標準 成分：分為囊性、囊實性、實性，評分分別為0、1、2分；海綿樣結節(結節內多發小囊樣結構聚集，范圍占結節體積50%以上)評分同囊性結節；囊實性結節主要觀察實性部分。回聲：將結節回聲與周圍腺體回聲比較，分為無回聲、高回聲、等回聲、低回聲、極低回聲，評分分別為0、1、1、2、3分，不能確定回聲者為1分；極低回聲指回聲低于頸前帶狀肌。形態：在最大橫切面上評估縱橫比，分縱橫比<1和縱橫比>1，評分為0分和3分，縱橫比=1，評分0分或3分均可，或在縱切面評估。邊緣：分為清楚或模糊、分葉或不規則、向甲狀腺外延伸3類，評分分別為0、2、3分。局灶性強回聲：分為無強回聲或大彗星尾、粗鈣化、周圍型鈣化、點狀強回聲鈣化，評分分別為0、1、2、3分，可多項疊加歸為混合鈣化。大彗星尾指強回聲后方彗星尾深度大于1 mm，多位于囊性結構旁，評分為0分。點狀強回聲較粗鈣化小，無聲影，包括實性成分中帶有小彗星尾的點狀強回聲。海綿狀結節中小囊壁上的點狀強回聲，小彗星尾不歸為惡性表現而不加分。見圖1～4。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。2組間結節形態及各類局灶性強回聲特征比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，結節成分、回聲、邊緣、局灶性強回聲比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。以病理結果為金標準，繪制ROC曲線，獲得ACR TI-RADS分類評分診斷伴HT甲狀腺惡性結節的敏感度、特異度、準確率及AUC。

2 結果

129例HT患者208個甲狀腺結節中，惡性組49個均為甲狀腺乳頭狀癌，39個為單發，其中12個為微小乳頭狀癌，3個為濾泡型乳頭狀癌；5例為雙側乳頭狀癌(共10個病灶)，其中4例術前超聲探及雙側可疑結節。良性組159個結節，108個為HT結節，14個為HT伴腺瘤，5個為腺瘤伴HT背景，12個為HT伴結節性甲狀腺腫，20個為結節性甲狀腺腫伴HT背景。

良惡性結節的成分、回聲、形態、邊緣、局灶性強回聲差異均有統計學意義(P均<0.05，表1)。2組局灶性強回聲中，無強回聲或大彗星尾、點狀強回聲鈣化差異有統計學意義(χ2=57.29、64.87，P均<0.001)，粗鈣化、周圍型鈣化和混合鈣化差異均無統計學意義(χ2=0.68、0.02、3.44，P=0.41、0.89、0.06)。進一步分析174個實性結節，良惡性結節間回聲、邊緣、局灶性強回聲差異有統計學意義(Z=-5.77、-6.78、-7.28，P均<0.001)，形態差異無統計學意義(χ2=2.15，P=0.14)。

表1 合并HT的良惡性甲狀腺結節超聲聲像圖特征比較[個(%)]

注：*：統計量值為χ2值；#：統計量值為Z值

圖1 患者男，35歲，結節性甲狀腺腫伴HT 甲狀腺右側葉實性低回聲結節，形態不規則，邊緣成角，邊界清楚，伴點狀強回聲；TI-RADS評分9分 圖2 患者女，68歲，甲狀腺乳頭狀癌伴HT 甲狀腺左側葉實性低回聲結節，形態較規則，邊界較清，伴點狀強回聲；TI-RADS評分7分 圖3 患者女，52歲，HT伴鈣化 甲狀腺右側葉實性低回聲，形態不規則，邊界不清，伴點狀強回聲及弧形鈣化；TI-RADS評分10分 圖4 患者女，40歲，微小乳頭狀癌伴HT 甲狀腺左側葉實性低回聲，形態不規則，邊界不清，伴點狀強回聲及粗鈣化；TI-RADS評分10分

以病理結果為金標準，ACR TI-RADS分類評分診斷伴HT甲狀腺惡性結節的ROC曲線見圖5。AUC為0.924[95%CI(0.889，0.959)，P<0.01]，以5.5分為截斷點，敏感度、特異度、準確率分別為91.84%、84.27%、86.05%。

3 討論

HT組織病理改變包括彌漫性淋巴細胞和漿細胞浸潤，間質纖維化和腺體萎縮伴腺泡嗜酸性退行性變[3]，最終導致甲狀腺呈彌漫不均勻或結節樣改變。我國HT占甲狀腺疾病的3%左右，且女性發病率約為男性的7倍[4]，本組女性占91.47%(118/129)，可能因雌激素通過復雜機制調節免疫反應，尤以CD4陽性T細胞為甚，而該細胞對自身免疫性甲狀腺炎的發展有重要作用[5]。

超聲作為檢查甲狀腺結節的首選影像學方法，其診斷結果對臨床選擇治療方案有重要意義。本研究主要基于2017年ACR TI-RADS分類標準，對結節成分、回聲、形態、邊緣及局灶性強回聲進行分析。

局灶性強回聲含各型鈣化及非鈣化類點狀強回聲。因微鈣化不伴聲影，聲像圖表現易與其他非“砂礫體”性點狀強回聲相混淆，2017年ACR TI-RADS將其歸類為點狀強回聲鈣化。甲狀腺惡性結節的鈣化檢出率遠高于良性結節[6-7]。本研究良惡性結節鈣化率分別為20.75%(33/159)、79.59%(39/49)。各型鈣化中，點狀強回聲鈣化差異有統計學意義，其在良惡性結節中的占比分別為6.29%(10/159)和57.14%(28/49)。Kim等[7]觀察1 305例甲狀腺惡性結節，發現其中524例(40.2%)伴微鈣化。本研究中點狀強回聲鈣化占57.14%(28/49)，可能與所有惡性結節均為甲狀腺乳頭狀癌有關。此外，本研究159個良性結節中，10個結節聲像圖見點狀強回聲鈣化，病理診斷均為HT結節，其聲像圖均表現為點狀強回聲數目較少且回聲較弱，可能因HT間質纖維化，部分切面超聲表現為較強的點狀回聲，與微鈣化聲像圖相混淆有關。點狀強回聲鈣化是否為微鈣化對判定甲狀腺良惡性結節有重要價值。ACR TI-RADS提示對于存在點狀強回聲鈣化的結節，應仔細觀察其周邊正常組織，若正常組織內也存在相似強回聲點則不應加分，但甲狀腺彌漫性硬化型乳頭狀癌除外[8]。周圍型鈣化主要表現為環狀或弧形鈣化。ACR TI-RADS分類標準提示，與粗鈣化比較，周圍型鈣化與惡性相關性更高。但Kim等[7]觀察1 305例甲狀腺惡性結節，認為周圍型鈣化雖然在甲狀腺乳頭狀癌、未分化癌中均有出現，卻均為惡性概率最低的鈣化類型(約5.6%)，其次為弧形鈣化(約11.1%)。本組惡性結節中周圍型鈣化占比亦最低(約2.04%)，可能與樣本量較少有關。國內學者[9-10]根據周圍型鈣化是否光整、厚薄是否均勻及是否連續等進行分析，認為不同形態周圍型鈣化惡性概率不同，但有待大樣本研究加以驗證。

圖5 ACR TI-RADS分類評分診斷伴HT甲狀腺惡性結節的ROC曲線

粗鈣化在病理上多為營養不良性鈣化。有研究[11]認為粗鈣化對于鑒別甲狀腺良惡性結節并無價值。本研究中良惡性結節粗鈣化率分別為10.06%(16/159)、14.29%(7/49)，差異無統計學意義。Kim等[7]認為這可能是因為將除微小鈣化、環狀鈣化之外統稱為粗鈣化，而未按鈣化分布位置、邊緣光整程度、排列是否紊亂等特征進行分類。Arpaci等[6-7]指出，無論是結節邊緣還是結節內部粗鈣化，均與甲狀腺惡性結節有較高相關性，提示結節中存在粗鈣化可能是惡性結節的可疑特征之一。

高回聲結節多為良性，等回聲結節惡性概率較低，低回聲結節多為惡性[12]。本研究中96.97%(32/33)囊實性結節及92.98%(106/114)等或高回聲結節為良性結節；49個惡性結節中，實性低回聲結節占81.63%(40/49)，與Anderson等[13]的結果相似。本組惡性結節中僅1個為囊實混合性，但仍以實性成分為主，且伴點狀強回聲；8個為等或高回聲結節，其中2個伴粗鈣化，6個伴點狀強回聲鈣化，提示伴鈣化的甲狀腺結節惡性概率相對增加。

邊緣不規則是鑒別甲狀腺良惡性結節的經典指標，而伴HT良性結節邊緣不規則或模糊的概率約為不伴HT良性結節的2倍[13]。本組良惡性結節邊緣差異有統計學意義(P<0.05)，良性結節邊緣不規則或分葉的比例明顯低于惡性結節。Yoon等[14]認為縱橫比>1是鑒別甲狀腺惡性結節的特異度較高的超聲特征。本研究中208個良惡性結節縱橫比差異有統計學意義，12個縱橫比>1結節均為實性，提示縱向生長結節多為實性結節；分析174個實性結節，良惡性結節縱橫比差異無統計學意義，可能因HT間質纖維化、腺體萎縮等病理改變導致局部組織回聲減弱，形態不規則，易與惡性結節縱向生長方式相混淆；還可能因本組研究對象均為甲狀腺結節手術患者，多因結節較大或超聲懷疑為惡性結節而入院，故良性結節縱橫比大于1的比例可能高于整體HT患者。

Middleton等[15]認為，與韓國甲狀腺放射學協會和美國甲狀腺協會(American Thyroid Association, ATA)TI-RADS相比，ACR TI-RADS對甲狀腺良惡性結節的診斷價值更好。Lauria等[16]認為，與ATA和美國臨床內分泌醫師協會、美國內分泌學會和意大利內分泌協會聯合發布的“甲狀腺結節診治指南”相比，ACR TI-RADS診斷甲狀腺惡性結節的AUC最大。本研究以5.5分為截斷點，ACR TI-RADS診斷伴HT的良惡性甲狀腺結節的準確率為86.05%。ACR TI-RADS分類僅通過二維聲像圖特征對甲狀腺結節進行評分，簡單、方便，值得推廣。

總之，低回聲、邊緣不規則、縱橫比>1、點狀強回聲鈣化是鑒別伴HT甲狀腺良惡性結節的重要特征；ACR TI-RADS分類鑒別伴HT甲狀腺良惡性結節準確率較高。