經會陰實時三維超聲評估不同術式治療前盆腔脫垂療效

林 蕓，冉海濤，冉素真，王志剛，魏 俊，唐 靜 ，郭 丹

(1.重慶醫科大學超聲影像學研究所，重慶 400010；2.重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 401147；3.超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010；4.重慶醫科大學附屬第二醫院超聲科，重慶 400010)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse， POP)是指一組各種病因導致盆底支持結構薄弱、盆腔臟器移位，引發器官功能異常的婦科疾病，手術為近年來治療POP的主要方法[1]。前盆腔脫垂也稱為膀胱脫垂，主要是陰道前壁膨出，既往常根據膀胱頸或膀胱后壁膨出的最下緣判定其嚴重程度[2]。目前臨床常用的前盆底手術包括陰道旁修補術、前盆底功能重建術、改良前盆底重建術+骶棘韌帶懸吊術、陰道前壁修補術、無張力尿道中段懸吊術(tention free vaginal tape, TVT)以及腹腔鏡尿道旁筋膜Cooper氏韌帶懸吊術(Burch術)等[3-5]。改良前盆底重建+骶棘韌帶懸吊術創傷小，且能達到解剖復位，已成為治療前盆腔脫垂的重要方法[6-8]。陰道旁修補術等新型術式不改變盆底解剖結構，對有性生活及生育要求的中青年女性有重要意義。本研究采用經會陰實時三維超聲對比腹腔鏡改良陰道旁修補術、單純改良前盆底重建術以及改良前盆底重建術+骶棘韌帶懸吊術術后盆腔改變，以評估其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月—2018年5月于我院接受手術治療的153例前盆腔脫垂患者，年齡44～81歲，中位年齡68歲。納入標準：①根據POP-Q評分[9]，符合膀胱或陰道前壁脫垂Ⅲ～Ⅳ期的診斷標準；②接受腹腔鏡改良陰道旁修補術、單純改良前盆底重建術及改良前盆底重建術+骶棘韌帶懸吊術三種術式之一；③術前和術后1、3、6個月于我院接受盆底超聲復查；④病歷及隨訪資料齊全，術中無并發癥。排除標準：①合并后盆腔脫垂；②子宮全切或次全切除術后；③子宮及附件包塊≥3 cm；④失訪；⑤妊娠相關疾病。根據手術方式將患者分為腹腔鏡改良陰道旁修補術組(A組，n=28)、單純改良前盆底重建術(B組，n=49)及改良前盆底重建術+骶棘韌帶懸吊術(C組，n=76)。本研究獲得重慶市婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8 Expert超聲診斷儀，RAB4-8-D型三維凸陣容積探頭，頻率2～8 MHz，二維掃查角度70°，三維掃查角度85°。檢查前囑患者排空大便，經超聲測算膀胱殘余尿量<50 ml。囑患者取膀胱截石位，將探頭置于會陰部，在正中矢狀面顯示恥骨聯合和肛提肌之間的尿道、膀胱、陰道、直腸等結構，隨后啟動實時三維成像模式。按照中國盆底超聲規范化操作方法[10-11]觀察及測量各參數，于靜息和瓦氏動作下測量膀胱頸距恥骨聯合下緣距離(bladder neck-symphyseal distance， BSD)，即膀胱頸與恥骨聯合下緣水平線之間的垂直距離；肛提肌裂孔面積(area of the levator hiatus， ALH)，即沿肛提肌裂孔內側緣勾畫裂孔輪廓獲得的面積；尿道旋轉角(urethral rotation angle， URA)，即靜息和瓦氏動作時尿道近端旋轉所形成的夾角；膀胱頸移動度(bladder neck descent， BND)，即靜息和瓦氏動作時BSD的差值；見圖1、2。

1.3 療效評價 術后1、3、6個月評價是否復發，復發者為術后膀胱脫垂(POP-Q分期法)≥Ⅱ度[9]，并計算復發率。

2 結果

2.1 超聲定量評估結果 3組術前及術后1、3、6個月間瓦氏動作時BSD、ALH、URA和BND總體差異均有統計學意義(P均<0.001，表1～3)，且術后各指標與術前比較差異均有統計學意義(P均<0.008)。

A組術后3個月與術后1個月BSD、URA、BND比較差異均有統計學意義(P均<0.008)。A組術后6個月與術后1個月BSD、URA比較差異有統計學意義(P均<0.008)，術后3個月與術后6個月BSD、ALH、URA、BND比較差異均有統計學意義(P均<0.008)。B組術后3個月與術后1個月BSD、ALH、URA、BND比較差異均有統計學意義(P均<0.008)，術后6個月與術后1個月和術后3個月URA、BND差異均有統計學意義(P均<0.008)。C組術后3個月和術后6個月與術后1個月BSD、URA、BND比較差異均有統計學意義(P均<0.008)，術后6個月與術后3個月比較僅BND差異有統計學意義(P=0.005)。

表1 A組手術前后超聲評估指標比較[中位數(上下四分位數),n=28]

注：*：與術前比較，P<0.008；#：與術后1個月比較，P<0.008；△：與術后3個月比較，P<0.008

表2 B組手術前后超聲評估指標比較[中位數(上下四分位數),n=49]

注：*：與術前比較，P<0.008；#：與術后1個月比較，P<0.008；△：與術后3個月比較，P<0.008

圖1 前盆腔脫垂患者，67歲，盆底參數測量示意圖 A.靜息時測量BSD為25.3 mm； B.瓦氏動作時測量BSD為-21.4 mm，BND為46.7 mm； C.URA為124.51°

時間點BSD(mm)ALH(cm2)URA(°)BND(mm)術前-8.10(-23.40,0)26.01(22.51,39.80)110.00(80.00,155.50)37.60(24.70,53.90)術后1個月5.60(0,7.90)?21.23(20.45,23.36)?47.40(23.50,116.47)?24.60(16.20,30.00)?術后3個月0(-2.00,2.60)?#20.90(20.63,23.94)?42.20(24.20,112.85)?#30.00(26.00,36.10)?#術后6個月1.00(-0.25,1.80)?#21.36(19.26,23.87)?41.00(22.80,110.45)?#31.30(27.50,33.20)?#△χ2值81.95885.65838.85962.647P值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：與術前比較，P<0.008；#：與術后1個月比較，P<0.008；△：與術后3個月比較，P<0.008

表4 A、B、C組間術后1、3、6個月復發率比較[%(例)]

圖2 前盆腔脫垂患者，68歲 A.術后靜息狀態下三維超聲測量ALH為18.63 cm2，網片位置正常，位于尿道后方； B.瓦氏動作時三維超聲測量ALH為27.18 cm2，網片位置正常，位于尿道后方，張力好

2.2 療效評估 術后1個月A、B、C組復發率相比差異無統計學意義(P=0.134，表4)；術后3個月，A組與B組間、B組與C組間復發率差異均無統計學意義(P=0.452、0.077)，C組復發率低于A組(P=0.018)；術后6個月，C組復發率低于A、B組(P=0.001、0.034)，A組與B組間差異無統計學意義(P=0.194)。

3 討論

目前治療前盆腔脫垂的手術方式較多，但療效不一，部分患者療效欠佳、復發率較高[3,12]，術前對脫垂類型和分度的評估不充分是原因之一。目前術后評價治療有效性及安全性的方法也存在問題，臨床術后評估方法主要包括主觀治愈率、POP-Q評分及并發癥情況[13]等，均主觀性強，可重復性差，且僅從外部觀察解剖復位，而忽略了內部解剖學缺陷是否得以糾正。

經會陰實時三維超聲在觀察盆底結構與功能方面優勢顯著，已被廣泛用于POP術前診斷及術后評估。Dietz[14]指出，通過盆底超聲測量膀胱頸相對于恥骨聯合下降的距離、膀胱后角和URA等，可定量評估前盆腔脫垂程度。Shek等[15]研究發現，經會陰盆底三維超聲可以有效確認陰道前壁的聚乙烯網片植入物，該植入物超聲表現為位于膀胱頸后方、膀胱三角尾側及膀胱壁后方的高回聲線性結構或曲線結構，在瓦氏動作時可清晰觀察其移動情況及位置變化。國內外研究[16-17]表明，盆底三維超聲可作為臨床量化診斷、評估前盆腔器官脫垂的有效影像學方法。本研究對接受3種不同術式的患者進行超聲定量檢測，以評估術后盆底臟器修復情況，發現A組術后BSD、ALH、URA、BND改變差異均有統計學意義，提示術后前盆腔結構穩定性較差；B組術后6個月僅URA、BND差異有統計學意義，提示術后穩定性較好；而C組術后3個月超聲各項指標趨于穩定，提示手術穩定性好。本研究結果表明，術前經會陰實時三維盆底超聲檢查既可動態直觀評價盆底器官移動及受損情況，還可準確測量各盆腔器官的位置；術前可協助臨床醫師選擇最佳手術方式，術后可定量評估POP患者恢復及復發狀況。

前盆腔結構主要包括陰道前壁、膀胱及尿道，超聲評估明顯脫垂的標準為BND>25 mm，BSD超過恥骨聯合后下緣10 mm，伴或不伴不同程度ALH擴張[18]。本研究C組1例術后1個月POP-Q評分正常，臨床歸為治愈；復查盆底超聲時，因做瓦氏動作時過度用力導致植入網片從陰道上端脫入恥骨聯合后下緣以下，考慮系懸吊于恥骨宮頸筋膜處的絲線崩斷所致；提示術后復查盆底超聲時，應囑患者注意控制瓦氏動作的力度。本研究術后1個月超聲評估3組間復發率無明顯差異，術后6個月C組復發率低于A組及B組，但更遠期療效尚待進一步隨訪。

綜上所述，改良前盆底重建術聯合骶棘韌帶懸吊術療效好，術后復發率低。經會陰實時三維超聲定量測量BSD、ALH、URA和BND等指標可對前盆腔脫垂患者術前及術后不同時期進行有效評估，為選擇最佳術式提供客觀依據。