分析急性原發性閉角型青光眼行激光虹膜切開術的預后與影響因素

[摘要] 目的 確定急性閉角型青光眼（AACG）行激光虹膜切開術的預后因素。 方法 回顧性分析自2014年6月—2016年6月77例急性原發性閉角型青光眼（AACG）患者77眼，患者初始眼壓（IOP）高于40 mmHg的病歷資料。所有患者均接受最大藥物治療（MTMT），其次為激光虹膜切開術。為了比較激光虹膜切開術有效的影響因素，隨訪中將大于21 mmHg的眼壓定義為需要醫療或手術治療的眼壓。 結果 成功的激光虹膜切開術達到了59.7%（46/77眼）。31只眼（40.3%）在隨訪中表現出眼壓的增高，其中30只眼在第一次發作后6個月內發生了眼壓增高。42例首次發作MTMT后眼壓下降超過30.0%的患者與35例眼壓下降不足30.0%的患者相比，成功率更高（92.9%），其中24眼（72.7%）靜脈注射高滲藥物治療后IOP可降低30%（P=0.012）。發生癥狀后7 d內治療的患者的成功率高于7 d后治療的患者。 結論 患者在發生癥狀后7 d內進行激光虹膜切開術的治療效果更佳，患者在最大藥物治療后IOP降低超過30.0%以上行激光虹膜切開術的治療效果更佳。

[關鍵詞] 急性閉角型青光眼;激光虹膜切開術;影響因素

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（a）-0096-03

[Abstract] Objective To determine the prognostic factors of laser iridotomy in acute angle-closure glaucoma （AACG）. Methods A retrospective analysis of 77 patients with acute primary angle-closure glaucoma （AACG） from June 2014 to June 2016 was performed. The patient's initial intraocular pressure （IOP） was higher than 40 mmHg. All patients received maximum drug therapy （MTMT） followed by laser iridotomy. In order to compare the effective factors of laser iridotomy， intraocular pressure greater than 21 mmHg was defined as intraocular pressure requiring medical or surgical treatment during follow-up. Results Successful laser iridotomy reached 59.7% （46/77 eyes）. Thirty-one eyes （40.3%） showed an increase in intraocular pressure during follow-up， and 30 of them had an increase in intraocular pressure within 6 months after the first episode. 42 patients with a decrease in intraocular pressure more than 30.0% after the first episode of MTMT had a higher success rate （92.9%） than 35 patients with a decrease in intraocular pressure of less than 30.0%， of which 24 eyes （72.7%） received intravenous hypertonic medication. The post-IOP can be reduced by 30.0% （P=0.012）. The success rate of patients treated within seven days of symptom onset was higher than that of patients treated after seven days. Conclusion The patients who underwent laser iridotomy within 7 days after the onset of symptoms were better. The patients who underwent laser iridotomy with a maximum IOP reduction of more than 30% after the maximum drug treatment were better.

[Key words] Acute angle-closure glaucoma; Laser iridotomy; Influence factor

激光虹膜切開術主要用于治療由相對瞳孔阻滯引起的急性閉角型青光眼（AACG）。激光虹膜切開術具有與手術虹膜切除術相同的功效，并發癥較少，可在門診輕松快速地進行.激光虹膜切開術有助于通過使虹膜的凸面平坦化并擴大相對瞳孔阻滯患者的角度來預防AACG1-6。據報道，激光虹膜切開術的成功率為65%～76%。

明確AACG患者行激光虹膜切開術是否成功的影響因素，對于為每個患者設計適當的治療計劃將是非常有幫助的。該研究中患者在高眼壓狀態下虹膜缺血導致對毛果蕓香堿的反應較低。因此，在這些患眼中成功行激光虹膜切開術并獲得適當的眼壓可能更困難。該對從2014年6月—2016年6月對77例受試者施用最大耐受性藥物治療，并收集和分析了激光虹膜切開術后對眼壓可能的影響因素。報道如下。

1? 材料與方法

對從隨訪來該院就診初始眼壓高于40 mmHg的AACG患者，共方便選取77例77眼進行回顧性檢查。排除繼發性閉角型青光眼如新生血管性青光眼，晶狀體性青光眼和葡萄膜型青光眼。使用非接觸眼壓計檢查，眼壓超過40 mmHg，房角鏡檢查，部分房角為窄角的患者，排除其他繼發因素，可初步診斷為AACG。患者就診時癥狀包括眼部疼痛，發紅和視力模糊等急性癥狀。所有患者就診時立即滴用β-阻滯劑滴劑和2%毛果蕓香堿降眼壓治療，同時口服給予一種碳酸酐酶抑制劑。如果患者沒有嚴重的全身性疾病，如急性顱內血腫或嚴重充血性心力衰竭，需靜脈注射高滲劑。當角膜水腫減輕后立即行激光虹膜切開術。所有患眼均用氬激光進行激光虹膜切開術以盡量減少觀察者間誤差。在手術之前，滴用丙美卡因（進口藥品注冊證號：H20160133）進行表面麻醉。照射的單次能量，頻率和總能量分別為4.5～5 mj，6～10次和29.8～48.6 mj。虹膜切除面積的大小至少為150～200 μm。手術后，將醋酸潑尼松龍滴眼液（進口藥品注冊證號：H20130131）滴入眼中，然后給予4次/d，共1周。在隨訪觀察期間對另一只眼進行了1次預防性激光虹膜切開術。對術后1 h，1 d，3 d，1～2周，1～3個月進行眼壓測量。在隨訪中將大于21 mmHg的眼壓定義為需要醫療或手術治療的眼壓。我們記錄了患者的年齡，性別，癥狀持續時間，IOP初始水平和瞳孔狀態。進行激光虹膜切開術后各危險因素與隨后眼壓升高風險的多變量比值進行統計學分析。優勢比的置信區間為95.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。該研究所選患者均經過倫理委員會批準，并取得患者與家屬同意。

2? 結果

該研究納入77例77眼患者。平均隨訪期為5.7個月（范圍1～24個月）。在接受激光虹膜切開術的77例患者中，男性18例，女性59例，平均年齡66.0歲（范圍30～84歲）。癥狀平均持續時間為6.4 d（范圍1～30 d），平均初始眼壓為52.6 mmHg（范圍為40～80 mmHg）。所有患者經過最大藥物治療后，采用氬激光行激光虹膜周切術，所有77只眼激光孔面積均在150～200 μm之間。行激光虹膜切開術后1 h，3只患眼臨時IOP峰值（范圍22～32），所有病例均自行緩解，未進一步治療。并未發生激光虹膜切開術的嚴重并發癥如視網膜燒傷，角膜損傷，和頑固性炎癥等。在激光虹膜切開術后，77眼中有46例患者在術后隨訪中均未發生眼壓升高。 77眼中有31例患者在術后隨訪中發生了眼壓升高，其中大部分（30/31眼）在激光虹膜切開術后六個月內發生了眼壓升高。在該組患者中，31只患眼有20只患眼在激光虹膜切開術后一個月內發生了眼壓升高。31只患眼的平均眼壓為（32.1±26.9）mmHg（范圍為22～60 mmHg），兩只患眼最終進行小梁切除術，以控制眼壓。77只患眼中42只患眼的眼壓減少到初始眼壓的30.0%以上，其中42只患眼中39只患眼在隨訪期間未見眼壓升高。然而，另外35只患眼眼壓減少不到30.0%，35只患眼中只有7只患眼沒有發生眼壓的升高。77只患眼中有49只患眼被靜脈注射高滲藥物治療，49只患眼中有24只患眼（P=0.012）沒有發生眼壓升高，差異有統計學意義（P<0.05）。該研究評估了眼壓隨后升高的五種可能的影響因素：年齡，患者性別，癥狀持續時間，初始眼壓水平和瞳孔狀態。女性，60歲以上，初始眼壓高于50 mmHg的患者發生眼壓升高的機會較大，差異無統計學意義（P>0.05）。

3? 討論

激光虹膜切開術的成功率受隨訪時間長短的影響.12～14 重新開放閉合的房角是治療AACG的主要目標。降低眼壓也有助于防止青光眼的進一步損傷。有以下幾種方法可以用于幫助閉合的房角重新開放，包括藥物治療，激光虹膜成形術，以及激光虹膜切開術。如果對這些治療沒有反應，則可行手術，如虹膜切除術或小梁切除術。主要的治療方式通常從降眼壓的藥物開始，一旦一次發作已經通過藥物治療解決，則應立即進行激光虹膜周切術。在大多數情況下，激光虹膜周切術可以有效緩解AACG的癥狀。該次分析了成功行激光虹膜切開術的幾個有價值的影響因素，以便對手術患者進行更好的評估。該研究表明，患者的性別，年齡和初始眼壓的水平，與激光虹膜切開術的成功率并無差異，與學者進行的研究結果一致。然而，在激光虹膜切開術后的6個月內，亞洲患者的眼壓升高明顯高于歐洲等其他國家。

與歐洲人相比，亞洲患者可能更容易發生閉角性青光眼的急性發作，這可能與亞洲患者急性發作時持續的時間更長，治療的難度更大有關。此外，因為亞洲人的虹膜更厚，所以需要更多的激光能量來穿透虹膜。用較高能量的激光行虹膜切開術期間，炎癥和色素更多的釋放引起的小梁網損傷可能最終導致隨訪時眼壓升高.因此，有必要在閉角型青光眼發作之后的頭幾個月內密切監測眼壓，以便對隨后眼壓的升高進行有效控制。

①對最初入院后立即給予最大劑量藥物治療的反應進行分析。在眼壓減少30.0%以上的42只患眼中，39例（92.9%）的眼壓僅行激光虹膜切開術后即達到標準眼壓。 35只眼壓降低30.0%以下的患眼中，只有7只患眼眼壓得到令人滿意的控制。因此，眼壓減少30.0%以上的患者長期的眼壓得以有效控制占據較高比率（P<0.001）。這與學者[13]相似研究結果一致，其研究結果表明，僅行激光虹膜切開術后即達到標準眼壓的比率為95.00%，眼壓減少30.0%以上的患者長期的眼壓得以有效控制率為96.15%，均與該文研究結果相似。考慮那些單獨使用藥物治療可以將眼壓控制良好的患者，房角并沒有顯著的解剖和功能異常，因此在激光虹膜切開術后可以保持不錯的眼壓。②靜脈注射甘露醇（系統性甘露醇化）的部分患者中，33例（72.7%）中有24例眼壓下降30.0%以上，后期沒有發生眼壓升高。而16例眼壓下降30.0%以下的患者，眼壓降低沒有增加（P = 0.012）。系統性甘露醇化導致玻璃體積減少，從而降低眼壓，因此全身甘露醇化后30%以上眼壓降低的患者成功率顯著提高。③在癥狀發作7 d以上的患眼中，觀察到眼壓升高的頻率增加。更長的癥狀持續時間可能會對房水流出造成更多的損害，并導致外周前粘連（PAS）的形成。此外，角膜邊緣的閉合可能在后期眼壓升高中起重要作用。考慮更長的癥狀持續時間導致房水流出功能的喪失，并加重了PAS的形成，導致瞳孔的散大固定，是導致虹膜激光切開術失敗的可能因素之一。

綜上所述，該研究表明，激光虹膜切開術的成功率與年齡，性別及初始眼壓無關。在最大的有效藥物治療（包括全身甘露醇化）下，并且在急性癥狀發作后7 d內行激光虹膜切開術，術后眼壓下降超過30.0%的患者與單獨行激光虹膜切開術相比，具有更高的成功率。該研究認為這一結果有助于AACG患者的治療方式。該研究的局限性在于，這是一項以醫院為基礎的回顧性研究。下一步的研究需進一步對激光虹膜切開術后患眼的長期隨訪觀察以及針對急性閉角型青光眼復發的進展和控制。

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（收稿日期：2019-01-06）

[作者簡介] 付穎（1976-），女，遼寧錦州人，本科，主治醫師，研究方向：眼科。