基于演化博弈理論的分級診療政策推進策略探索
——以大城市長期服藥慢性病患者的開藥困境為例

張 毅，劉樹奎

(1.廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510000；2.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510000)

1 引言

隨著新醫療改革的逐步推進，以及取消藥品加成政策的落實，分級診療作為一種改善基本醫療服務資源配置與利用的新興模式在我國衛生行業得到了廣泛的應用與推廣，在一定程度上被衛生部門、醫院管理者、患者及患者家屬等利益主體所接受。分級診療是指以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，形成科學合理的就醫秩序，基本實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。能夠優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等[1]。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020)》明確指出，我國經濟社會轉型中居民生活方式的快速變化，使慢性病成為主要疾病負擔[2]。慢性病的疾病特征決定患者需長期服藥，因此許多處于病情穩定期的患者僅以獲取藥物為目的前往醫療機構“就診”，而三級醫院仍是患者購藥的主要途徑。在我國大城市執行分級診療的過程中，長期服藥的慢性病患者依然面臨著諸多問題，如慢性病患者缺乏開藥就醫順序教育、社區醫院服務能力參差不齊、基藥目錄固定導致患者開藥需求不能得到滿足等，這種種問題阻礙了長期服藥的慢性病患者基本醫療服務需求的滿足，也阻礙了衛生部門合理配置社會醫療服務資源的有效性。

《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見(2015)》提出，為了推動建立分級診療制度，到2015年底，預約轉診服務占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫院普通門診就診人次[3]。自2017年起，就全國范圍而言，包括北京、上海、廣州等大城市的三級醫院均于不同時間取消了便于慢性病患者取藥的簡易門診醫療服務。一直以來，長期服藥的慢性病患者一般先由三級醫院確診病癥，接受其提出的治療方案，再前往社區醫院定期取藥和定期復診。而前往三級醫院定期取藥的過程只需掛普通門診號開藥即可。因此，三級醫院曾經為了減緩掛號難、排隊難的現象，專門為這部分慢性病患者開設簡易門診，使其可以直接取藥，免除掛號、排隊過程。隨著公立醫院全面取消藥品加成，這一重大舉措一方面使得藥品價格下降，減輕了長期服藥慢性病患者的經濟負擔；另一方面，由于藥品零差價無法取得開藥服務收入，三級醫院藥房對醫院營利作用的減弱，促使三甲醫院逐步減少針對慢性病患者的取藥服務，相繼取消簡易門診，縮減運營成本，使得慢性病患者再次面臨掛號難、排隊難的困境。

《國務院辦公廳關于促進醫藥產業健康發展的指導意見(2016)》表示，醫療機構應當按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保障患者的購藥選擇權[4]。而因為藥品本身具有關乎切身生命健康的特殊商品屬性，以及國家為門診慢性病患者提供的醫療保險報銷，長期服藥慢性病患者自主購藥的情況并不多見。基于患者角度與取藥過程相關主體視角發現，長期服藥慢性病患者的開藥困境，可以歸納為：三級醫院滿足慢性病患者的取藥需求，卻遭受排隊難、掛號難的困境；社區醫療服務能力參差不齊，未能滿足部分慢性病患者取藥需求，導致部分慢性病患者重返三甲醫院造成取藥難的困境。因此，在深化醫改的形勢下，醫藥衛生體制改革以及人口老齡化加速的大環境下，如何探求有利于大城市長期服藥慢病患者積極、穩定的開藥策略，對推進分級診療政策全面落實具有重要的意義。

2 長期服藥慢性病患者開藥困境的研究現狀

目前國內學者主要從兩個研究視角對長期服藥的慢性病患者開藥現狀進行研究，并取得了一定的研究成果。研究視角分為醫療機構運營的視角，以及長期服藥的慢性病患者就醫開藥行為的視角。基于醫療機構運營的視角，王海龍[5]從社區衛生服務中心慢性病防治專科建設的角度分析，認為社區醫院用藥限制是患者不得不到大醫院，去解決本該在社區衛生服務中心解決的問題的主要因素之一。劉文生[6]對2013 年度廈門市三級醫院門診調查顯示，廈門市公立醫院門診總量慢性病開藥患者占比為20%以上，長期服藥的慢性病患者開藥問題是慢性病防治管理的重點。金光輝[7]從全科醫生診療內容層面調查分析，隨機抽取北京市城區6位來自不同社區醫院的全科醫生接診的1135名患者，呈現了當前全科醫生診療內容以開藥為主，診療內容中開藥、用藥指導的頻次遠高于其他診療內容的特點。何江江[8]基于慢性病患者處方合理性與服藥劑量兩方面表現，抽取上海市醫療機構高血壓和糖尿病患者處方統計分析，認為高血壓、糖尿病慢性病患者主要在社區配藥，藥品使用類別上略有差異；各級醫療機構高血壓、糖尿病用藥的采購一致性較差。基于長期服藥的慢性病患者就醫開藥行為的視角，屠慧[9]探索社區醫院與三級醫院服務協作的認知評價現狀，對武漢市第五醫院直管社區衛生服務中心的就診患者采用問卷調查，調查顯示，50%以上的患者認為三級醫院開的藥不能在社區衛生服務機構買到。李亞靜[10]采用分層隨機抽樣方法對鎮江市242 名慢性病患者進行問卷調查，探索影響慢性病患者社區就醫的主要因素為慢性病診斷、用藥較為簡單。辛艷[11]通過構造公眾社區醫院就診意向選擇的結構方程模型，強調由于慢性病治療的長期性，此類患者選擇社區就診更加經濟、高效。

基于對上述文獻的整理與梳理，本文認為分級診療政策推進下長期服藥慢性病患者的開藥過程主要受到衛生部門、醫療機構和患者自身行為的影響，上述研究為本文建立演化模型提供了理論基礎，特別作用在選取涉及三方演化博弈選擇行為策略的收益、效用、損失因素上。總體來看，現有文獻研究仍存在一些不足：一是大多數文獻研究將大城市慢性病患者的開藥困境作為慢性病管理防治的小部分，對其重要性有一定程度的忽視，并沒有就解決開藥困境的具體實踐提供理論和方法；二是大多數文獻研究局限于對涉及開藥困境的相關主體的行為策略進行描述性分析，少有學者運用博弈理論、構建博弈模型對相關主體行為策略實施的效用、成本、損失進行分析。因此，引入演化博弈理論對長期服藥慢性病患者開藥困境進行探討，具有一定的創新價值與實用價值。

3 開藥困境的三方演化博弈假設及模型建立

3.1 三方演化博弈的基本假設

長期服藥慢性病患者的開藥困境，歸根到底是分級診療政策實施過渡期間，不同群體的利益沖突。長期服藥慢性病患者開藥困境一旦無法改善，會導致慢性病患者病情難以控制、三級醫院重現開藥難現象、加劇醫患關系沖突等一系列問題。衛生部門作為政策落實的監管部門，對醫療機構行為應有監督、促進作用，對慢性病患者行為有引導、教育作用，醫療機構具有合理最大化利用醫療資源，為患者提供醫療服務的作用，而慢性病患者作為被服務主體，是分級診療制度完全落實后的最大受益者。因此，涉及開藥困境的三方群體，只有在這種相互作用中找到一個平衡機制，才能形成一種良性循環，打破開藥困境，共同達到帕累托最優，使得社會醫療資源利用最大化。而演化博弈論最為重要的運用領域是對制度演化的分析，這種分析主要將制度視為演化博弈的均衡結果[12]。基于演化博弈理論，根據梳理的文獻進行以下假設：

(1)假設分級診療政策的推進受到衛生部門、醫療機構(包括社區醫院與三級醫院)、長期服藥慢性病患者三個群體行為的影響，且各博弈方都具有有限理性，能夠通過不斷學習以調整自身策略，以保證自身利益最大化的目標。

(2)假設在衛生部門、醫療機構和長期服藥慢性病患者的策略選擇中，由于客觀存在的信息不對稱，衛生部門處于主導地位，長期服藥慢性病患者處于從屬地位。醫療機構包括社區醫院和三級醫院，長期服藥慢性病患者就醫開藥過程也絕大部分集中在社區醫院或三級醫院。

(3)假設衛生部門可以選擇干預開藥困境，也可以選擇不干預，即衛生部門的策略空間為S1{干預，不干預}；醫療機構(包括社區醫院與三級醫院)可以選擇開藥行為，或不開藥行為，即醫療機構的策略空間為S2{開藥，不開藥}；長期服藥慢性病患者可以根據開藥事實選擇是否滿意醫療機構的開藥行為，即長期服藥慢性病患者的策略空間為S3{滿意，不滿意}。

(4)將文獻歸納要素中衛生部門、醫療機構、長期服藥慢性病患者群體在各個策略組合下的成本、效用、損失進行參數設定，其相關參數與對應含義見表1。

表1 開藥困境三方演化博弈模型主要參數及其含義

(5)開藥困境三方博弈是非對稱博弈。假設在初始狀態下，衛生部門選擇“干預”策略的比例為x，選擇“不干預”策略的比例為1-x；醫療機構選擇“開藥”策略的比例為y，選擇“不開藥”策略的比例為1-y；長期服藥慢性病患者選擇“滿意”策略的比例為z，選擇“不滿意”策略的比例為1-z，其中，0≤x≤1，0≤y≤1，0≤z≤1。

3.2 開藥困境推進的三方演化博弈模型

根據以上參數假設以及衛生部門、醫療機構及長期服藥慢性病患者群體三方策略的依存性，利用博弈樹建立開藥困境三方演化博弈模型如圖1所示，三方演化博弈矩陣如表2所示，解釋如圖1。

當衛生部門、醫療機構和長期服藥慢性病患者的策略組合為(干預，社區醫院開藥，滿意)時，衛生部門的收益為衛生部門干預分級診療政策的收益E1，減去衛生部門干預分級診療政策落實的運營成本C1，因此衛生部門收益為：E1-C1；醫療機構的總收益為社區醫院為所有長期服藥的慢性病患者開藥產生的收益E3，減去三級醫院不接受所有慢性病患者開藥行為的運營成本C4，因此醫療機構收益為：E3-C4；長期服藥的慢性病患者的收益為社區醫院為所有長期服藥的慢性病患者開藥，慢性病患者群體接受開藥服務產生的效用E5，減去開藥成本(1-b)R，因此其收益為E5-(1-b)R。同理也可求出其他幾組衛生部門、醫療機構與長期服藥的慢性病患者的三方博弈收益值見表3。

圖1 開藥困境中衛生部門、醫療機構、長期服藥慢性病患者三方演化博弈樹

表3 開藥困境三方的博弈收益值

4 開藥困境推進的演化博弈模型分析

4.1 三方演化博弈的復制動態方程

設衛生部門選擇“干預”和“不干預”策略的期望收益分別為U11和U12，平均期望收益為U1，則有：

U11= yz(E1-C1)+y(1-z)(E1-C1)+(1-y)z(E1-C1)+(1-y)(1-z)(E1-C1)=(E1-C1)

U12= yz(E2-C2)+y(1-z)(E2-C2)+(1-y)(E2-C2)+(1-z)(E2-C2)=(E2-C2)

U1=U11x+U12(1-x)=(E1-C1-E2+C2)x+(E2-C2)

構造衛生部門行為策略的復制動態方程為：

F(x)=dx/dt=x(U11-U1)=(E1-C1-E2+C2)x(1-x)

同理，設醫療機構選擇“開藥”和“不開藥”策略的期望收益分別為U21和U22，平均期望收益為U2，則有：

U21=(E3-C4)

U22=(E4-C3)

U2=U21y+U22(1-y)=(E3-C4-E4+C3)y+(E4-C3)

構造醫療機構行為策略的復制動態方程為：

F(y)=dy/dt=y(U21-U2)=(E3-C4-E4+C3)y(1-y)

設長期服藥慢性病患者選擇“滿意”和“不滿意”策略的期望收益分別為U31和U32，平均期望收益為U3，則有：

U31=xy(C5+C6)+x(E5-C5-E6)+y[-C6-(1-b)R]+E6

U32=xy(C5+C6-G1-G2)+x(E5-E6-C5+G2)+y[-C6-(1-b)R+G2]+E6-G2

U3=U31z+U32(1-z)=xyz(G1+G2)-xzG2-yzG2+xy(C5+C6-G1-G2)+x(E5-E6-C5+G2)+y[-C6-(1-b)R+G2]+zG2+(E6-G2)

構造長期服藥慢性病患者行為策略的復制動態方程為：

F(z)=dz/dt=z(U31-U3)=[G1xy+G2(x-1)(y-1)]z(1-z)

4.2 三方演化博弈的均衡點

在上述演化博弈模型中，衛生部門、醫療機構和長期服藥慢性病患者選取策略的概率x，y，z與時間t有關，復制動態方程組F(x)、 F(y)、 F(z)的解域為[0，1]*[0，1]*[0，1]。為了求得均衡解，聯立三方復制動態方程，令F(x)=0、F(y)=0、F(z)=0。對由微分方程描述的群體動態，將兩方博弈中均衡點的雅可比矩陣分析應用于三方博弈，可知x=0和x=1是x的兩個穩定狀態，y=0和y=1是y的兩個穩定狀態，z=0和z=1是z的兩個穩定狀態。按照演化博弈理論，博弈主體的策略最終收斂于演化穩定策略，從而得出上述聯立方程的8個局部均衡點，依次為(0，0，0)(0，0，1)(0，1，0)(0，1，1)(1，0，0)(1，0，1)(1，1，0)(1，1，1)，8個點為演化博弈均衡解解域邊界。

根據演化博弈模型中的穩定性定理，對復制動態方程求導后，代入穩定狀態值，當導數小于0時，可得到進化穩定策略(ESS)[13]，此時該解即為衛生部門、醫療機構和長期服藥慢性病患者三方博弈的均衡解，此時的x，y，z分別代表演化博弈中三方應選擇的穩定策略。而F′(x)=0、 F′(y)=0、 F′(z)=0表示的是各方穩定狀態的分界。

4.3 模型均衡點的穩定性分析

5 討論與建議

5.1 衛生部門應動態調整基本藥品目錄，落實家庭醫生簽約

慢性病已經成為我國居民罹患的主要疾病，但不同地區的居民有不同的健康特點，慢性病病情輕重程度，用藥量大小，或慣用藥品種類不包含在基本藥品目錄中的情況不在少數。結合開藥行為的三方演化博弈后的穩定策略可以看出，由于大城市慢性病患者人口基數大、密度高，而慢性病患者慣用的原研藥缺少國產仿制替代藥品，或者仿制藥的療效較差、副作用較大等質量問題，造成長期服藥的服藥困境矛盾突出。建議衛生部門逐步擴大基層社區醫院的用藥范圍，靈活動態調整基藥目錄，加快原有3年一審的基藥目錄審核過程，并盡快全面覆蓋居民完成家庭醫生簽約。衛生部門的監督考核，將有效地促進社區醫院充分結合大多數慢性病患者醫療需求，按需選購社區藥品種類，更好地引導慢性病患者前往社區醫院取藥，切實緩解三甲醫院的排隊難、取藥難的現狀。

5.2 社區醫院應提升自身醫療水平，提供優質服務

結合開藥行為的三方演化博弈后的穩定策略可以看出，社區醫院的開藥行為不僅來自于自身醫療服務能力，也需要慢性病患者的信任。因此，社區醫院應提升醫療服務整體實力，有效控制慢性病患者病情，合理地引導患者來社區就診取藥。并通過多樣化的社區健康教育活動、定期體檢、知識講座等增加患者對社區醫院的滿意度與信任感。與其同時，社區醫院也應該協助慢性病患者了解就醫次序，理解三甲醫院與社區醫院職能，強化慢性病基層首診、慢病回歸基層的思想觀念，幫助分級診療制度的落實。

5.3 慢性病患者應改變就醫觀念，營造良好就醫秩序

由于三級醫院早期建設缺少總體規劃，部分區域的三級醫院與社區醫院分布不合理，慢性病患者缺乏足夠的就醫教育，直接導致不良就醫次序的產生，間接造成了取藥困境。因此，慢性病患者有必要了解三甲醫院和社區醫院職能，營造良好就醫秩序。結合開藥行為的三方演化博弈后的穩定策略可以看出，慢性病患者對開藥行為的滿意程度將對衛生部門與社區醫院的行為形成正反饋。慢性病患者就醫觀念的改變，不僅是破解自身取藥困境的關鍵，也是社會整體醫療資源充分利用的關鍵。

6 總結

本文從分級診療政策推進過程中大城市的長期服藥慢性病患者開藥困境出發，借助演化博弈理論建立衛生部門、醫療機構、長期服藥慢性病患者群體的三方演化博弈模型，利用復制動態方程解出8個均衡點及演化穩定策略。可以看出，基于長期服藥慢性病患者開藥困境的矛盾性與復雜性，衛生部門、社區醫院、慢性病患者各群體的行為決策不同，而由于大城市社會醫療資源的相對緊缺，長期服藥的慢性病患者數量眾多，決定了開藥困境的解決不能簡單依靠三方單一群體的力量，而是需要三方群體的共同努力，才能最大程度地推進醫藥衛生體制改革，優化配置公共醫療資源，滿足人民群眾的健康需求。