順妥敏聯合丙酸氟替卡松治療小兒過敏性鼻炎臨床研究*

劉榮耀，李吉平

（1.上海國際醫學中心，上海 201318； 2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127）

過敏性鼻炎（AR）為耳鼻喉科臨床常見病，主要表現為鼻癢、噴嚏、鼻黏膜腫脹和分泌亢進等癥狀，是由特應性的個體在接觸到致敏原后通過免疫球蛋白E（IgE）所介導形成的遞質釋放，以及各類免疫活性細胞與細胞因子共同參與的發生在鼻黏膜的慢性炎性反應疾病。AR發病區域特殊，影響患兒的呼吸功能，部分患兒甚至會出現嗅覺減退癥狀，危害較大[1]。當前臨床治療AR的主要措施為吸入糖皮質激素類藥物，不僅能緩解臨床癥狀，而且對鼻黏膜的炎性反應具有較好的改善作用[2]。丙酸氟替卡松為第2代鼻用皮質類激素藥物，常用于治療小兒AR。順妥敏為非激素類噴霧劑，由馬來酸氯苯那敏、色甘酸鈉及鹽酸萘甲唑啉等組成，對鼻部炎癥具有較好的治療作用[3-4]。本研究中觀察順妥敏聯合丙酸氟替卡松治療小兒AR的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南》[5]中AR的診斷標準；年齡3～12歲；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家長對本研究知情，并簽署知情同意書。

排除標準：鼻部器質性疾病或其他種類呼吸系統性疾病；治療依從性不佳；血液系統疾病；感染性疾病或其他免疫系統性疾病；惡性腫瘤。

病例選擇與分組：選取醫院門診2017年3月至2018年3月收治的AR患兒95例，按隨機數字表法分為觀察組（48例）和對照組（47例）。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒均給予丙酸氟替卡松氣霧劑（葛蘭素史克制藥＜重慶＞有限公司，國藥準字H20010388，批號為016004，規格為每撳 125 μg），每次 50 μg，每日 2 次。觀察組患兒加用色甘萘甲那敏鼻噴霧劑（順妥敏，山東天順藥業股份有限公司，國藥準字 H20110021，批號為015318，規格為每瓶10 mL）治療，每鼻孔1噴，每日3次，間隔時間超過3 h。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

癥狀體征指標：包括癥狀評分和體征評分。癥狀評分，1分為連續打3～5個噴嚏，每日流涕不超過5次，且吸氣時存在鼻塞和鼻癢感；2分為連續打6～10個噴嚏，每日流涕6～9次，且有間歇性鼻塞和鼻癢感，但可忍受；3分為連續打10個噴嚏以上，每日流涕不少于10次，基本用口呼吸，且鼻癢癥狀較嚴重，無法忍受。體征評分，1分為鼻甲輕度腫脹，分布在鼻中隔和中鼻甲上；2分為鼻甲中度腫脹，且下鼻甲與中鼻甲非常靠近，且下鼻甲與鼻底間有小間隙；3分為鼻甲重度腫脹，且下鼻甲與中鼻甲緊挨，而中鼻甲無間隙。分值越高，表示癥狀或體征也越嚴重。

免疫功能及炎性指標：治療前及治療2周后抽取患兒晨間空腹靜脈血4 mL，以12 cm的離心半徑，3 000 r／min離心10 min，分離血清，以日本日立公司7600型全自動生化分析儀及酶聯免疫吸附法測定免疫球蛋白E（IgE）、白細胞介素 4（IL-4）、白細胞介素 10（IL-10）及白細胞介素17（IL-17）水平。試劑盒均購自欣博盛生物科技有限公司，均遵循說明書操作。

療效判定[6]：治愈，典型臨床癥狀均消失，且癥狀評分及體征評分改善均超過50%；有效，臨床癥狀明顯改善，且癥狀評分及體征評分改善均為20%～49%；無效，臨床癥狀無改善，甚至有加重，且癥狀評分及體征評分改善均不超過19%。總有效=治愈+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件分析，計數資料以百分率（% ）表示，行 χ2檢驗。計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患兒臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患兒癥狀體征評分比較（±s，分）

表3 兩組患兒癥狀體征評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表5同。

癥狀評分 體征評分組別 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=4 8）對照組（n=4 7）χ 2值P值2.4 9 ± 1.3 0 2.5 1 ± 1.2 8 0.0 7 6 0.9 4 0 1.1 4 ±0.7 3*1.6 5 ± 0.8 9*3.0 5 7 0.0 0 3 2.5 3 ± 0.6 7 2.5 4 ± 0.6 3 0.0 7 5 0.9 4 0 0.4 8 ±0.2 1*1.2 7 ± 0.3 3*1 3.9 5 1 0.0 0 0

表4 兩組患兒不良反應發生情況比較[例（%）]

表5 兩組患兒免疫功能及炎性指標水平比較（±s）

表5 兩組患兒免疫功能及炎性指標水平比較（±s）

組別IgE（g／L） IL-4（ng／L） IL-10（ng／L） IL-17（ng／L）觀察組（n=48）對照組（n=47）t值P值治療前116.74 ± 23.58 117.19 ± 25.21 0.090 0.929治療后37.97 ±8.94*61.89 ±15.32*9.318 0.000治療前76.84 ± 13.27 77.11 ± 12.98 0.100 0.920治療后43.53 ± 15.18*57.29 ± 16.44*4.240 0.000治療前5.71 ± 1.08 5.73 ± 1.14 0.088 0.930治療后10.52 ± 2.47*8.56 ± 2.33*3.977 0.000治療前32.97 ± 6.24 33.02 ± 6.29 0.039 0.969治療后14.62 ± 3.08*21.35 ± 4.55*8.458 0.000

3 討論

AR為鼻腔黏膜變應性疾病，并發癥較多，有常年性發作和季節性發作之分，癥狀也不同。臨床認為，AR的發病機制可能與免疫反應及炎性反應等有關[7-8]。AR在小兒群體中十分常見，據統計，AR在學齡期兒童中的發病率高達35%，由于小兒通常較難實施自我管理，致使AR的發病嚴重影響患兒的日常生活及學習[9]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，且癥狀評分及體征評分明顯低于對照組（P＜0.05），提示聯合治療方案療效更好。原因可能與順妥敏及丙酸氟替卡松的藥理作用機制有關[10]。丙酸氟替卡松屬糖皮質激素類藥物，能較好地抑制AR患兒細胞膜的磷脂酶活性，并減少花生四烯酸形成，降低組胺、白三烯及前列腺素等物質的合成水平[11]。此外，其還能抑制T細胞功能，減少輔助性T淋巴（Th2）細胞合成，最終發揮治療作用[12]。順妥敏有效成分馬來酸氯苯那敏可產生較好的抗組胺效果，并能通過拮抗M1受體而產生抗過敏作用。色甘酸鈉產生的作用效果與肥大細胞78kDa蛋白的磷酸化等過程聯系緊密，能抑制5-羥色胺及組胺釋放，并能阻止鈣離子內流，最終阻斷過敏物質針對組織細胞產生的影響，從而有效緩解AR的癥狀[13]。鹽酸萘甲唑啉作為擬腎上腺素類藥物，能收縮黏膜血管，刺激并興奮黏膜的血管平滑肌，進而快速緩解鼻塞等癥狀，同時還能興奮突觸后膜及前膜上的α受體，收縮鼻黏膜微血管，緩解或消除患兒的鼻黏膜充血。IgE是一種免疫抗體，是正常人體血清內含量最少的一種免疫球蛋白，能引發Ⅰ型超敏反應，在過敏體質或存在超敏反應患者機體血清中，其水平會明顯上升。IL-4，IL-10，IL-17均為白細胞介素類炎性因子，其中IL-4屬Th2細胞特征性較強的細胞因子，其可抑制Th1細胞生成細胞因子的過程，還可強化B淋巴細胞針對T淋巴細胞的有關作用，增強體液免疫應答，尤其是IgE介導的體液免疫應答[14]。IL-17主要由Th17細胞分泌，具有促炎作用，而IL-10主要由調節型T淋巴細胞（Treg）分泌，具有免疫抑制作用，二者有調節免疫炎性反應平衡的作用。治療后觀察組患兒IgE，IL-4，IL-17水平均較對照組更低，而IL-10水平較對照組更高（P＜0.05），提示聯合治療方案對AR患兒免疫及炎性指標的改善作用更好。分析原因為丙酸氟替卡松經鼻內給藥能發揮局部抗炎及抗過敏作用，對于組胺遞質所誘發的AR效果較好[15]。觀察組加用順妥敏后，其所具有的色甘酸鈉可穩定肥大細胞自身的細胞膜，避免肥大細胞脫顆粒，同時抑制了組胺和5-羥色胺等過敏反應類介質的不斷釋放。而鹽酸萘甲唑啉有效收縮AR患兒的鼻黏膜血管，止血效果較好，緩解了炎性反應狀態。兩藥聯用有協同增效作用，抗炎及抗過敏效果更好。兩組不良反應發生率相當，表明聯合用藥不增加不良反應。這可能與增用的順妥敏藥物針對性較好，藥效較為溫和等因素有關。

綜上所述，順妥敏聯合丙酸氟替卡松治療小兒AR療效較好，安全性較高，同時還可有效改善癥狀指標及體征指標、免疫功能及炎性指標。