醫(yī)院門診西藥房“分-全帶教”模式的探索與實(shí)踐*

盧銳輝，王桂桃，鄭映璇，張倩雯，王 斌，鐘運(yùn)香

（廣東省東莞市第五人民醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)要求日益提高，醫(yī)院藥學(xué)逐步由傳統(tǒng)的藥品“供應(yīng)型”向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，迫切需要大量新型藥學(xué)人才，而藥學(xué)實(shí)習(xí)生則是重要的藥學(xué)儲(chǔ)備人才[1-2]。目前大多數(shù)高校的教學(xué)模式仍以課堂理論教學(xué)為主，實(shí)驗(yàn)教學(xué)為輔，實(shí)習(xí)生多存在實(shí)踐能力弱、適應(yīng)能力較差、解決問(wèn)題能力缺乏等問(wèn)題[3-6]。傳統(tǒng)帶教模式，帶教工作缺乏計(jì)劃性，對(duì)不同層次的學(xué)生采取“大鍋飯”式帶教，易出現(xiàn)教學(xué)混亂現(xiàn)象。且?guī)Ы虄?nèi)容單一，主要教導(dǎo)學(xué)生如何調(diào)配、擺放及發(fā)放藥品，缺乏對(duì)常見(jiàn)疾病的認(rèn)知與合理用藥的教導(dǎo)。門診西藥房是醫(yī)院藥學(xué)部門中綜合性與實(shí)踐性較強(qiáng)的部門，學(xué)生在門診西藥房實(shí)習(xí)的效果將影響整個(gè)實(shí)習(xí)質(zhì)量[7]。我院是市屬三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，承擔(dān)多所醫(yī)學(xué)院校、藥學(xué)院校的中專、大專及本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)任務(wù)。為此我院針對(duì)門診西藥房實(shí)習(xí)帶教涉及的問(wèn)題及部門特點(diǎn)，探索采用“分-全帶教”模式，將“聚零為整，化整為零”[8-9]的方法運(yùn)用于藥學(xué)帶教工作中，旨在讓學(xué)生逐步構(gòu)建起全面而靈活的理論知識(shí)基礎(chǔ)，掌握藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐技能。

1 總體計(jì)劃

大專、中專實(shí)習(xí)生在我院門診西藥房的輪轉(zhuǎn)時(shí)間一般為6個(gè)月，本科實(shí)習(xí)生一般為2個(gè)月，實(shí)習(xí)期間開(kāi)展以“分層次、分階段、分診斷學(xué)習(xí)、全面能力培養(yǎng)”為主題的“分-全帶教”，教學(xué)任務(wù)包括處方審核與調(diào)配、藥品管理、藥師咨詢服務(wù)、處方點(diǎn)評(píng)和現(xiàn)場(chǎng)危機(jī)處理。詳見(jiàn)表1。

2 帶教具體方法

2.1 帶教前準(zhǔn)備

“分-全帶教”模式突出學(xué)生在實(shí)習(xí)中的主體地位，為每名學(xué)生建立實(shí)習(xí)檔案，針對(duì)學(xué)生間學(xué)歷、知識(shí)水平、文化背景及適應(yīng)能力的差異，制訂因人施教的帶教方案。我院實(shí)行人性化帶教老師分配制度與雙師帶教制，通過(guò)開(kāi)展實(shí)習(xí)生入科教育會(huì)議，會(huì)議中帶教老師演講課件，表達(dá)自己的帶教風(fēng)格與教學(xué)理念，學(xué)生根據(jù)自身感受選擇心儀的帶教老師，讓每個(gè)學(xué)生感受到被重視和被尊重。教學(xué)團(tuán)隊(duì)由總帶教老師和一對(duì)一固定帶教老師組成，實(shí)行雙師帶教，避免帶教老師輪班休息時(shí)出現(xiàn)“人人都是老師，但人人都不是指導(dǎo)老師”[10]的尷尬局面。總帶教老師負(fù)責(zé)入科教育、基礎(chǔ)理論知識(shí)與實(shí)踐技能教學(xué)，安排學(xué)生工作排班與日常生活，并在一對(duì)一固定帶教輪班休息時(shí)，負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)；一對(duì)一固定帶教老師（以下簡(jiǎn)稱固定帶教老師）根據(jù)每位學(xué)生的具體情況，在不同崗位給予理論知識(shí)與實(shí)踐能力的指導(dǎo)和補(bǔ)充。詳見(jiàn)表2和表3。

表1 門診藥房“分-全帶教”模式帶教總計(jì)劃

表2 “分-全帶教”模式實(shí)習(xí)生層級(jí)劃分

表3 “分-全帶教”模式帶教老師工作安排

2.2 處方審核與調(diào)配及藥品管理

本部分是門診西藥房帶教工作的基礎(chǔ)與重點(diǎn)，帶教內(nèi)容為藥學(xué)部與門診西藥房的各種規(guī)章制度、藥品質(zhì)量管理和藥事管理的相關(guān)內(nèi)容，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生能理論聯(lián)系實(shí)際，運(yùn)用理論知識(shí)完成處方審核與調(diào)配，掌握常用藥品的藥理作用、用法用量、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，熟悉藥品質(zhì)量管理。我院通過(guò)實(shí)行以分診斷單元窗口[11]為單位分組學(xué)習(xí)，包括內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病窗口、神經(jīng)系統(tǒng)+循環(huán)系統(tǒng)疾病窗口、呼吸系統(tǒng)+消化系統(tǒng)疾病窗口、泌尿生殖系統(tǒng)疾病窗口和其他疾病窗口，學(xué)生每周輪轉(zhuǎn)1次。固定帶教老師根據(jù)診斷單元窗口的用藥特點(diǎn)分類，輔以教材、說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)資料，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，讓學(xué)生觀摩老師的日常調(diào)劑工作細(xì)節(jié)，加深記憶，盡快熟悉藥品的位置、藥品藥理作用、處方調(diào)配流程、藥品儲(chǔ)存及管理制度等。本階段每周由固定帶教老師開(kāi)展2次以各診斷單元窗口疾病及用藥為主題的專題講課，每月由總帶教老師對(duì)本月講課內(nèi)容進(jìn)行匯總分析，幫助學(xué)生鞏固理論知識(shí)，盡快把書(shū)本知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中。帶教重點(diǎn)：①按診斷單元?dú)w納疾病及藥物治療知識(shí)重點(diǎn)，避免“填鴨式”帶教；②帶教過(guò)程中引導(dǎo)實(shí)習(xí)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，避免其產(chǎn)生自己只是“跑腿的”或“免費(fèi)勞動(dòng)力”的想法。

2.3 用藥咨詢服務(wù)

用藥咨詢服務(wù)是藥學(xué)實(shí)踐的重要組成部分，可以指導(dǎo)患者合理用藥，減少藥品不良反應(yīng)，提高患者的用藥依從性[12-13]。我院通過(guò)組織實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)《用藥咨詢本》，結(jié)合患者用藥教育實(shí)際案例，分享如何進(jìn)行用藥教育及用藥指導(dǎo)，內(nèi)容包括如何遴選文獻(xiàn)資料和與患者溝通的語(yǔ)言技巧等，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生與患者、臨床醫(yī)護(hù)人員溝通交流的能力，提升藥學(xué)服務(wù)水平。帶教任務(wù)重點(diǎn)：①帶教老師引導(dǎo)實(shí)習(xí)生自主整理、歸納各診斷單元疾病用藥的特點(diǎn)、一般療程及用法用量；②加強(qiáng)互動(dòng)學(xué)習(xí)，師生間共同探討交流常用藥物的注意事項(xiàng)、藥品不良反應(yīng)、藥物儲(chǔ)藏知識(shí)等問(wèn)題，避免單方面教授知識(shí)；③進(jìn)行文獻(xiàn)檢索課程的系統(tǒng)培訓(xùn)[14]，使實(shí)習(xí)生能掌握文獻(xiàn)資料的檢索、收集、整理等科學(xué)研究的基本方法，能迅速、準(zhǔn)確地獲取所需信息，解決臨床疑難問(wèn)題。

2.4 處方點(diǎn)評(píng)

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》第七條規(guī)定了處方點(diǎn)評(píng)工作的具體實(shí)施部門。規(guī)定藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)日常性的點(diǎn)評(píng)工作，并應(yīng)成立處方點(diǎn)評(píng)小組。對(duì)藥學(xué)部門來(lái)說(shuō)，處方點(diǎn)評(píng)任務(wù)主要應(yīng)由藥品調(diào)劑室（門診藥房和住院藥房）的藥師完成[15]。我院結(jié)合“四查十對(duì)”規(guī)定與《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，組織實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)《問(wèn)題處方干預(yù)記錄本》，并輔以問(wèn)題處方，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)，主動(dòng)分析處方存在問(wèn)題，提出修改意見(jiàn)，鍛煉實(shí)習(xí)生審核處方與解決問(wèn)題的能力。帶教任務(wù)重點(diǎn)：①需結(jié)合疾病進(jìn)行病情分析，避免簡(jiǎn)單地看“說(shuō)明書(shū)”判斷是否合理；②討論中，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生主動(dòng)發(fā)言，帶教老師不要輕易否定其回答，建議以引導(dǎo)思考的方式，讓實(shí)習(xí)生自己找出答案。

2.5 現(xiàn)場(chǎng)危機(jī)處理

帶教老師組織實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)《藥品調(diào)配差錯(cuò)登記本》，并結(jié)合日常調(diào)配中常出現(xiàn)的錯(cuò)誤，分析錯(cuò)誤原因，提出可預(yù)防干預(yù)的措施，減少差錯(cuò)發(fā)生，提高調(diào)劑服務(wù)質(zhì)量。帶教任務(wù)重點(diǎn)：①鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生自己思考，找出日常調(diào)配中調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生的原因，不斷修正和改善業(yè)務(wù)流程中的缺陷，從而積極主動(dòng)地減少差錯(cuò)的發(fā)生；②教導(dǎo)實(shí)習(xí)生當(dāng)出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)如何在第一時(shí)間采取積極補(bǔ)救措施，如聯(lián)系患者并向患者做好解釋工作，避免糾紛和不良反應(yīng)的發(fā)生等。

2.6 窗口服務(wù)的模擬演練

本階段每周組織實(shí)習(xí)生開(kāi)展1次有關(guān)窗口服務(wù)的模擬演練，分為演練組與考評(píng)組，兩組交替進(jìn)行。演練組負(fù)責(zé)處方審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)放，藥架藥品管理及用藥咨詢服務(wù)等；考評(píng)組對(duì)演練結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括處方審核評(píng)價(jià)、調(diào)配藥品細(xì)節(jié)、溝通能力及語(yǔ)言技巧等。演練結(jié)束后，先由學(xué)生結(jié)合實(shí)習(xí)體會(huì)自由發(fā)言，討論演練中存在哪些不足，帶教老師也可有針對(duì)性地進(jìn)行鼓勵(lì)并提出建議，促進(jìn)互相交流。帶教任務(wù)重點(diǎn)：①應(yīng)用“聚零為整”原理，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生將實(shí)習(xí)中所學(xué)點(diǎn)滴，逐步運(yùn)用于實(shí)踐中；②在模擬演練中，逐步加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的團(tuán)隊(duì)合作能力、觀察能力、學(xué)習(xí)能力、思考能力、溝通能力及解決問(wèn)題能力，為藥學(xué)實(shí)習(xí)生成為一名能夠給予患者與臨床醫(yī)護(hù)人員提供優(yōu)秀藥學(xué)服務(wù)的藥師奠定基礎(chǔ)。

2.7 考核與評(píng)價(jià)

理論與實(shí)踐考核內(nèi)容涵括醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、溝通協(xié)作、藥品管理及用藥咨詢服務(wù)，由教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)實(shí)習(xí)生的操作技能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分，實(shí)行評(píng)教評(píng)學(xué)雙向測(cè)評(píng)反饋機(jī)制[16]，每階段結(jié)束前，進(jìn)行師生互評(píng)。帶教任務(wù)重點(diǎn)：①體現(xiàn)實(shí)習(xí)生的真實(shí)藥學(xué)服務(wù)能力，避免出現(xiàn)高分低能的情況；②帶教活動(dòng)中，在師生互評(píng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需立即糾正，并組織實(shí)習(xí)生共同參與分析，共同制訂整改建議，這是一個(gè)持續(xù)改善的過(guò)程。

3 結(jié)果

從2016年7月開(kāi)始，我院門診西藥房開(kāi)始實(shí)踐“分-全帶教”，涉及藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)實(shí)習(xí)生共12人，帶教教師8人。就“分-全帶教”情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象包括實(shí)習(xí)生（12人）、帶教教師（8人）及藥學(xué)各部門負(fù)責(zé)人（5人）。調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生的藥學(xué)服務(wù)綜合能力有顯著提升，帶教老師、實(shí)習(xí)生及各部門負(fù)責(zé)人對(duì)于本帶教模式的總滿意（包括非常滿意和滿意）度均為100%，其中80%以上對(duì)本帶教模式非常滿意。詳見(jiàn)表4和表5。

4 討論

藥學(xué)實(shí)習(xí)生前期的學(xué)習(xí)脫離臨床，實(shí)習(xí)是提高其綜合處理問(wèn)題能力和培養(yǎng)高質(zhì)量藥學(xué)人才的重要途徑和重要環(huán)節(jié)，有必要在實(shí)踐階段利用有利條件，補(bǔ)充和完善其臨床知識(shí)。在“分-全帶教”模式下為每位實(shí)習(xí)生建立實(shí)習(xí)檔案，因材施教，實(shí)行分層次教育。通過(guò)分診斷單元窗口分組學(xué)習(xí)，固定帶教老師通過(guò)系統(tǒng)闡述相應(yīng)診斷單元疾病臨床常見(jiàn)疾病的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，讓實(shí)習(xí)生更容易接受相關(guān)知識(shí)，在多診斷單元疾病窗口系統(tǒng)學(xué)習(xí)完成后，由總帶教老師系統(tǒng)匯總分析，讓實(shí)習(xí)生能更全面地掌握知識(shí)，循序漸進(jìn)地將藥學(xué)與臨床知識(shí)融會(huì)貫通，提高教學(xué)效率，促進(jìn)實(shí)習(xí)生將藥學(xué)服務(wù)知識(shí)轉(zhuǎn)化并吸收。帶教工作中突出實(shí)習(xí)生的主體地位，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)主動(dòng)性。在藥學(xué)服務(wù)技能實(shí)踐中，“分-全帶教”模式更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)學(xué)生將實(shí)踐和理論結(jié)合起來(lái)，鼓勵(lì)學(xué)生從帶教老師的言傳身教、同期學(xué)生的模擬演練中，自己模仿、體會(huì)、思考，從而達(dá)到掌握藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐技能的目的；并在此教學(xué)過(guò)程中讓學(xué)生在圍繞案例分析問(wèn)題、應(yīng)用資料、解決問(wèn)題的過(guò)程中，激活有關(guān)知識(shí)，充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性和工作熱情，實(shí)現(xiàn)對(duì)實(shí)習(xí)生觀察能力、學(xué)習(xí)能力、思考能力、溝通能力及解決問(wèn)題能力的全方位培養(yǎng)，全面提高學(xué)生藥學(xué)服務(wù)能力。

表4 “分-全帶教”模式滿意度調(diào)查結(jié)果

表5 “分-全帶教”實(shí)施前后實(shí)習(xí)生藥學(xué)服務(wù)綜合能力評(píng)分比較（分）

與傳統(tǒng)帶教模式相比，“分-全帶教”模式有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)施過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了一些不足，主要因?yàn)槲以簬Ы趟帋煷蠖嘟邮艿氖莻鹘y(tǒng)藥學(xué)教育模式，在臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床思維縝密性方面有所欠缺，因此在開(kāi)展關(guān)于“分析藥物治療方案合理性”與“疾病相關(guān)知識(shí)”的教學(xué)時(shí)有一定局限，建議在帶教工作中可邀請(qǐng)臨床藥師加入探討，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，盡管“分-全帶教”模式仍有不足，但提升帶教質(zhì)量效果明顯，與傳統(tǒng)帶教模式相比，“分-全帶教”模式更有利于學(xué)生掌握專業(yè)理論知識(shí)及培養(yǎng)其實(shí)踐技能，能更全面地培養(yǎng)學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)能力，在門診西藥房帶教工作中應(yīng)用前景良好，值得進(jìn)一步研究和推廣。