藥師處方審核培訓創新體系建立的實踐與探索

張 劍，謝 婧，王紹娟，劉 屹，陳 玉

（四川大學華西醫院，四川 成都 610000）

國家《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》等相關法律法規中指出，藥師應對用藥醫囑進行審核。2018年7月，國家衛生健康委員會等三部委聯合制定了《醫療機構處方審核規范》（以下簡稱《規范》），《規范》明確指出，藥師是處方審核工作的第一責任人。隨著藥師的工作重心逐漸向“以患者為中心，促進臨床合理用藥為核心”的模式轉變，在賦予藥師更大職責的同時，也對藥師的專業水平提出了更高要求。醫囑的前置審核是藥師直接參與臨床合理用藥的重要工作環節，也是保障臨床合理用藥的基本工作內容[1]。本研究中通過總結我院創新性審核藥師培訓體系建設實踐，以規范審方藥師隊伍建設，促進臨床合理用藥。

1 醫囑審核工作模式和現狀

藥房現有藥師及以上專業技術職稱人員59人，月審核、調劑醫囑超100萬條，藥房設置4個醫囑審核崗位，實行藥師每月輪轉上崗。為有效開展醫囑審核工作，借助自主醫囑審核系統，智能識別和提示問題醫囑，輔助藥師進行醫囑審核。藥師對系統提示的問題醫囑進行逐條審核，并及時與醫師進行溝通，確認修改醫囑或拒絕發藥。詳見圖1。

圖1 住院醫囑審核干預工作流程圖

2 分析方法

應用態勢分析法（SWOT），將相關的內部優勢（strengths，S）、劣勢（weaknesses，W）、機會（opportunities，O）和威脅（threats，T）通過調查列舉，按矩陣形式排列及系統分析的思想，對藥師審核工作的優勢、劣勢、機會、威脅進行各種因素相互匹配分析[2]。結果顯示，藥師要高質量地完成醫囑審核工作，促進臨床合理用藥，提升臨床對藥師工作的認可度，唯有轉變思維模式，主動強化與臨床合理用藥緊密相關的系統知識的學習。由此可見，開展針對性的系統化培訓是提升藥師業務知識和水平的關鍵。詳見表1。

3 構建培訓體系

根據SWOT分析結果，探索以提高醫囑審核工作質效為目標，并在此基礎上逐步建立起理論與實踐并行，集管理、培訓、質量監督檢查為一體的創新培訓考核體系。

構架：培訓體系構架見圖2。

特點：以問題為導向，圍繞提升醫囑審核工作質量鋪開，確定了2個教學環節、6個教學主題。課時設計上，突出理論與實踐有機結合能力的培養。建立管理組、培訓組和質量管理組的分層推進機制，通過培訓、考核、監督、反饋、分析整改，形成PDCA循環管理閉環培訓管理模式，持續改進培訓內容，達到提升培訓質效的目的。

模式：培訓教師通過梳理與醫囑審核密切相關的法律法規、應知應會、重點監控藥物、日常醫囑審核工作中易發生爭議的問題等設計針對性的培訓計劃。培訓教師由高級職稱藥師擔任，培訓對象為藥房中具有藥師及以上資質的所有藥師。詳見表2。

表1 藥師審方工作的SWOT分析

圖2 醫囑審核人員培訓體系構架圖

表2 2017年醫囑審核調劑工作相關培訓計劃（120次）

內容：以“一周一藥”為例，課件均以PPT形式呈現，要求從藥品說明書的基本內容展開，查詢臨床用藥須知、國內外疾病診治指南及專家共識等內容，結合日常醫囑審核工作遇到的典型案例展開。同時建立安全用藥小組，梳理以藥物治療為主要治療手段的疾病，開設涉及基礎疾病常識的安全用藥知識小講堂，逐步拓展到疾病基本常識、臨床藥物治療、藥物應用指南、醫囑審核標準操作流程、臨床溝通技巧等。通過這一模式的主動學習，既提升了藥師自身專業知識和臨床知識，又逐步培養了良好的學習習慣和獨立獲取知識的能力。

互動教學：青年藥師兩兩結對，藥師既是老師，也是學員，從不同角度激發學習興趣，帶著問題主動學習，積極思考。課后安排自由討論時間，在指導藥師的引導下學員充分發表意見并展開討論，最后由指導藥師進行總結，澄清各種模糊觀點[3]，提升藥師分析問題、解決問題的能力。每次授課結束后，藥師對課件內容和授課質量進行評判，每月選出“業務星”和“培訓星”，激勵和促進教學質量的提高。

三級考核管理機制：住院藥房管理組、質量管理組和培訓組三管齊下，從事前、事中和事后三方面對醫囑審核工作的規范性進行監管，將責任落實到每名藥師，考核結果與績效掛鉤。

醫囑審核崗位入崗、出崗考核機制：建立涉及藥學專業知識和醫囑審核工作題庫，由組長和高級職稱藥師組成考核組，每月采用筆試結合面試的方法對藥師進行崗位考核，合格后方能審核醫囑。

監督檢查機制：質量管理組每月定期和不定期對醫囑審核工作進行專項檢查。發現問題及時告知藥師更正，通過交流，深度挖掘影響醫囑審核質量的原因，每月形成總結報告反饋給管理組和培訓組，檢查結果列入員工績效考核。對反復出現問題的藥師，取消醫囑審核崗位上崗資格并重新培訓。

優化培訓工作：培訓組每月通過管理組、質量管理組、員工滿意度調查、臨床意見反饋等渠道收集相關的意見和建議，通過匯總分析不斷改進優化培訓內容。如針對藥師提出的培訓較密集，崗位操作流程與崗位制度存在重合點的問題，培訓組優化精簡培訓內容，將崗位操作流程與制度最大限度地整合。

培訓效果：通過教、學、做及督促檢查的良性循環機制，經過不斷地持續改進培訓學習和考核方法，已逐步建立起一套行之有效的創新審核藥師培訓體系，住院藥房的審方藥師隊伍建設初見效果，對促進臨床合理用藥的作用已逐漸顯現。以復方二氯醋酸二異丙胺注射液為例，藥品說明書推薦的用法用量為靜脈滴注1次40～80 mg，每日1～2次。2016年第1季度，系統提示復方二氯醋酸二異丙胺注射液單劑量超推薦的80 mg醫囑數占醫囑干預總數的 19.15% （285 ／1 488），藥師經過與醫師不斷溝通，2016年第4季度及2017年第1，4季度，這一數字分別為 4.93% （52 ／1 055），9.86% （77 ／781），1.74% （24 ／1 377），其中 2017 年第 4 季度比 2016 年第1季度下降了17.41%。

4 思考與建議

主動轉變思維模式：隨著藥學工作重心的轉變，藥師應積極轉變思維和工作模式，從“要我學、要我做”轉變為“我要學、我要做”，充分調動主觀能動性，提高服務意識。此為提升藥學服務質量的決定性因素。

持續加強自身專業知識培訓學習：藥師要進行高質量的藥學服務工作，必須加強藥學專業知識學習，同時也要加強醫學及邊緣學科的學習[4]，積極參加院內、外的專業知識講座，掌握各專業的前沿動態[5]。此為藥學工作者提高自身專業素養的必要途徑。

重視臨床實踐積累：醫療機構應建立鼓勵調劑藥師走入臨床學習的機制，讓調劑藥師有機會參與到臨床合理用藥的學習和討論中去，通過臨床學習實踐，逐步提升藥師隊伍的整體素質。此為迫切需要思考和解決的問題。

搭建藥學服務溝通平臺：搭建各種醫師、護士、藥師、患者的藥學服務溝通平臺，通過構建“互聯網+藥事服務”[6]等方法，積極向社會宣傳合理用藥知識，可促進藥物的合理使用，提升整個社會對藥師工作的認可度。