PDCA循環(huán)用于青光眼局部用藥安全管理效果評價*

毛 毳，謝 琳，李翔驥

（重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院＜捷爾醫(yī)院＞眼科，重慶 401120）

局部用藥是眼科門診輔助檢查和治療中常見的操作及手段。如一些患者需要行縮瞳治療，或散瞳檢查、治療等。青光眼患者若發(fā)生用藥錯誤，嚴重威脅用藥安全[1]，并會造成嚴重并發(fā)癥。確保局部用藥安全，減少和避免局部用藥錯誤，減少安全隱患，對于安全、合理、有效用藥具有重要意義[2-3]。PDCA循環(huán)理論是20世紀50年代由美國質(zhì)量管理專家戴明提出的，又稱戴明環(huán)[4]，以計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）和處理（A）這一順序進行質(zhì)量管理。本研究中針對門診青光眼患者局部用藥過程中的各種不安全因素，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進眼科門診青光眼局部用藥安全，取得了較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院眼科門診2016年12月至2018年8月接診的青光眼患者5 164例，局部點眼藥共9 296次，以2016年12月至2017年12月接診的門診青光眼患者為對照組（2 998例，局部點眼藥5 228次），以2018年1月至8月接診的門診青光眼患者為干預組（2 166例，局部點眼藥4 068次）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（P）

1）現(xiàn)況調(diào)查

回顧2016年12月至2017年12月眼科門診青光眼患者局部使用滴眼液發(fā)生的不良事件，共23例。引發(fā)原因見表2。

表2 局部使用滴眼液發(fā)生不良事件的原因分析（n=23）

2）缺陷及原因分析

護理人員因素：（1）責任心不強，未嚴格按照“三查七對”要求執(zhí)行[5-6]，這是導致局部用藥錯誤的最主要因素；（2）與醫(yī)師溝通不良。在發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑可能存在問題時，未及時向醫(yī)師核實，這也是局部給藥的安全隱患；（3）業(yè)務知識欠缺。護士是局部用藥的執(zhí)行者，需告知患者所滴藥物的名稱、種類、治療作用及不良反應等。而在實際臨床工作中，一些低年資護士被分配到門診工作時，因為對眼科及眼科用藥知識缺乏，未能較好地掌握眼科用藥，且未充分了解其治療作用及不良反應；（4）受外界環(huán)境干擾。門診工作中，護士工作繁忙瑣碎，外界干擾較多，壓力較大，注意力較易分散，偶發(fā)事件可能影響正常工作運行，導致漏給藥、錯給藥及未能及時觀察藥物療效等。

醫(yī)師因素：（1）醫(yī)囑疏漏、處方錯誤或未開出完整的電子醫(yī)囑[7]；（2）多項用藥時，醫(yī)師未標明先后順序；（3）醫(yī)師對于特殊患者的交接班不詳細、不清楚。

患者因素：（1）患者對自身疾病及用藥情況了解不充分，不了解自身疾病需用藥的種類、作用、不良反應，部分患者未能與門診護士進行有效核查；（2）患者依從性差，部分患者在門診局部給藥期間未按要求到指定點藥區(qū)域。

藥物因素：（1）藥品的形狀、顏色、外觀、劑量更改，護士對新產(chǎn)品不熟悉，出現(xiàn)對藥物品名、劑量等查對不清的現(xiàn)象；（2）藥物相似性。

管理因素：科室未及時對新到崗護士進行眼科基本操作、常見操作及相關藥物知識的專業(yè)培訓。

環(huán)境因素：門診散瞳區(qū)、縮瞳區(qū)、局部麻醉藥區(qū)不清晰、不明確，未嚴格執(zhí)行分區(qū)點藥。

1.2.2 實施階段（D）

1）對護理人員進行干預

嚴格執(zhí)行查對制度：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度、交接班制度、醫(yī)囑處理制度。在用藥前、用藥中及用藥后實行雙人核查，尤其需要注意核對患者的姓名、眼別、藥物名稱及有效期、開瓶期等。嚴格執(zhí)行交接班制度，特殊患者特殊交班。醫(yī)囑落實到位，并注意觀察用藥后的反應。

詢問患者用藥史、落實人文關懷：需進行特殊治療的患者需詢問用藥史、過敏史及手術史、操作史等。應充分告知患者用藥后可能產(chǎn)生的不良反應及藥品不良反應；尤其是對特殊患者及特殊用藥時，用藥后需及時觀察藥物療效。

加強業(yè)務知識培訓：利用業(yè)務學習、講座及外派學習等方式，對護理人員進行藥物知識培訓，尤其將新上崗人員和工作5年內(nèi)的人員進行重點培養(yǎng)。要求每位護士必須熟練掌握眼科常用藥物的用法用量，并加強門診護士特殊用藥的培訓。

2）對醫(yī)師進行干預

嚴禁開具口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。有多項用藥及檢查同時存在時，需注明操作及用藥的先后順序。嚴格執(zhí)行交接班制度，特殊患者特殊交班。

3）對患者進行干預

做好患者的宣教工作[8]。門診設置宣傳欄，發(fā)放宣傳資料，為患者提供更加直觀及具體的用藥宣教。要求患者嚴格按照自己點藥的種類，位于門診散瞳區(qū)、縮瞳區(qū)及局部麻醉藥品使用區(qū)內(nèi)點藥，用藥前告知患者，有需要離開時需告知門診護士。

4）加強對藥物的管理

成立科室用藥安全管理小組：科室成立用藥安全管理小組，組長由科室主任擔任，由醫(yī)療及護理骨干擔任分管組員，建立管理機制和制度。每年設定工作目標，制訂詳細的藥物管理及相關知識培訓計劃；分管組員收集用藥相關資料，及時反饋存在的問題，做好用藥質(zhì)量控制。每月對科室用藥進行常規(guī)檢查及不定時抽查，責任到人，設立并優(yōu)化獎懲制度。

加強與藥房的聯(lián)系：當藥物的形狀、劑量、外觀等更改或有新藥到院時，請藥房及時聯(lián)系科室相關人員，科室做好備忘登記。

定期檢查藥品：每日檢查藥品有效期、是否污染及破損等，及時銷毀過期藥品。分別用藍、紅兩色標簽醒目標記散瞳及縮瞳藥物。

5）對環(huán)境進行干預

門診專設散瞳區(qū)、縮瞳區(qū)及麻醉藥品使用區(qū)，患者胸前佩戴相應標示牌[9-10]。

1.2.3 檢查階段（C）

階段性檢查是保障PDCA循環(huán)持續(xù)改進的關鍵環(huán)節(jié)。科室用藥安全管理小組每月、每季度組織安全用藥討論會，針對門診患者用藥使用情況開展自查和分析，對存在的問題進行分析并持續(xù)改進[11]。科室用藥安全管理小組成員通過觀察及交流等形式，了解科室醫(yī)護人員對用藥知識的掌握情況及患者對藥物宣教工作的滿意度。

1.2.4 處理階段（A）

將檢查情況匯總，做得好的方面繼續(xù)保持。在質(zhì)量分析會上提出檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，提出整改方案及計劃，轉(zhuǎn)入下一個管理循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表3和表4。

3 討論

3.1 能有效降低局部用藥不良事件發(fā)生率

PDCA循環(huán)是臨床醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的有效手段[12-13]。做好眼科門診青光眼用藥安全管理工作，不僅能消除用藥隱患，降低用藥失誤率，提高醫(yī)護人員的風險意識，還能提高門診患者就診滿意度，減少醫(yī)療糾紛[14]。本研究中通過使用PDCA循環(huán)對門診青光眼患者局部用藥存在的問題進行分析，針對臨床工作中青光眼患者常用藥物容易出現(xiàn)問題的各環(huán)節(jié)進行管理及持續(xù)改進，建立長效管理機制，加強核心制度落實，加強醫(yī)護人員門診常見操作及用藥知識學習及門診藥品管理，從而使干預組局部用藥安全性有了顯著提高。但在執(zhí)行各項干預措施后，干預組仍有8例局部用藥不良事件出現(xiàn)，其中因患者隨意走動，無家屬陪伴導致漏給藥的有3例；盡管反復強調(diào)散瞳及縮瞳藥物的區(qū)別及危害，但仍有1例需完成縮瞳后虹膜激光治療的患者被誤點了散瞳藥，從而導致該患者青光眼急性發(fā)作；有2例需行虹膜激光治療的患者，因操作前需點用多類藥物，且次數(shù)較多，造成患者的給藥次序錯誤，導致患者在操作前等候時間延長。由此可見“三查七對”制度執(zhí)行仍不夠嚴格，門診護士對常見藥物的使用仍不夠熟悉，但最主要的原因還是醫(yī)護工作者責任心的缺乏，而非技術層面上的問題[1]。因此，加強對護士的職業(yè)道德教育，強化自我管理意識，加強管理監(jiān)督制度，對進一步減少門診局部用藥的差錯、保障患者用藥安全是很有必要的。同時，做好門診患者的宣教工作也十分必要。

表3 兩組患者局部用藥不良事件分布（例）

表4 兩組患者局部用藥發(fā)生不良事件比較

3.2 有利于提高醫(yī)療質(zhì)量

通過PDCA循環(huán)對本次干預后的結(jié)果進行分析，肯定和推廣成功的經(jīng)驗，總結(jié)失敗的教訓，提出整改措施，放入下一個PDCA循環(huán)中[15]。PDCA的每次循環(huán)，都有新的目標，會使管理質(zhì)量螺旋式提高[16]。將PDCA循環(huán)用于局部用藥的安全管理，調(diào)整工作計劃，制訂更完善的改進方法，定位更高的安全標準，有利于促進醫(yī)療工作有條不紊地開展，持續(xù)改進醫(yī)療安全質(zhì)量，使用藥更加合理、安全、有效。