鹽酸替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療行經(jīng)皮冠狀動脈介入急性非ST段抬高型心肌梗死臨床評價*

黃 毅，陳文廣，崔 躍，滕 超，莫介超

（廣東省陽春市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529600）

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死，患者胸部疼痛，心電圖表現(xiàn)為ST段下移和／或T波倒置，可伴有多種并發(fā)癥，危及生命安全[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是其重要治療方法，可擴(kuò)張狹窄動脈，達(dá)到解除狹窄和改善心肌供血的目的。為增加梗死相關(guān)動脈開通率，在PCI術(shù)前需給予氯吡格雷、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑等[3-4]，鹽酸替羅非班屬后者，可預(yù)防心臟缺血。本研究中探討了鹽酸替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療行PCI急性NSTEMI的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》（2007年）中急性NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；無出血傾向。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能衰竭或嚴(yán)重心臟并發(fā)癥；心功能Killip分級為Ⅳ級；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；自身免疫性疾病、惡性腫瘤或感染；未按規(guī)定服藥，不能配合研究。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年4月至2018年3月收治的急性NSTEMI患者108例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各54例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=54）

1.2 方法

兩組患者PCI術(shù)前口服阿司匹林腸溶片（呼倫貝爾康益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H15020766，規(guī)格為每片0.3 g）0.3 g和硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲 ＜杭州 ＞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130007，規(guī)格為每片300 mg）300 mg；采用 INOVA2000心血管造影儀（美國 GE公司）進(jìn)行冠脈造影，并經(jīng)動脈鞘管注入肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)股份有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格為每支 2 mL ∶12 500 U）100 U ／kg。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予注射用鹽酸替羅非班（南開允公藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090174，規(guī)格為每支12.5 mg），先以 0.4 μg ／（kg·min）的速率靜脈注射30 min，之后以0.1 μg／（kg·min）的速率持續(xù)靜脈滴注24～48 h，并追加肝素鈉注射液50 U／kg。術(shù)后4 h拔出鞘管，皮下注射低分子量肝素鈉注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053200，規(guī)格為每支0.3 mL ∶3 200 IUaXa）5 ～7 d，持續(xù)服用阿司匹林（終身）和氯吡格雷（至少持續(xù)到術(shù)后12個月），術(shù)后常規(guī)服用硝酸酯類藥物，針對性使用調(diào)脂藥和降壓藥。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

血流分級：根據(jù)血流TIMI分級法對兩組罪犯血管PCI術(shù)后的血流進(jìn)行分級。0級，無超過閉塞處的前向血流；1級，有微弱可超過閉塞處的前向血流，但無法完全充盈遠(yuǎn)端血管床；2級，有超過閉塞處的前向血流，但不能在3個心動周期內(nèi)完全充盈遠(yuǎn)端血管床；3級，有正常前向血流，3個心動周期內(nèi)可完全充盈遠(yuǎn)端血管床。其中0級和1級為無復(fù)流。并測定靶血管校正幀數(shù)（CTFC）。

心肌酶譜：治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測血清中天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

相關(guān)因子：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平，采用白蛋白鈷離子結(jié)合試驗檢測缺血修飾白蛋白（IMA）水平。

心電圖療效[5]：顯效，靜息心電圖恢復(fù)或基本恢復(fù)正常；有效，心電圖ST段恢復(fù)大于50%，但未達(dá)正常水平，T波呈雙向或較治療前變淺；無效，未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效=顯效+有效。

不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間出血和血小板減少等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。兩組患者均未發(fā)生血小板及血紅蛋白異常；觀察組發(fā)生牙齦出血、消化道出血各2例，對照組各發(fā)生1例，兩組出血發(fā)生率相當(dāng)（7.41%比3.70%，χ2=0.177，P＞0.05），且均為輕度出血。

表2 兩組患者心電圖療效比較[例（%），n=54]

表3 兩組患者罪犯血管血流恢復(fù)情況比較（n=54）

表4 兩組患者血漿Lp-PLA2和IMA水平比較（±s，n=54）

表4 兩組患者血漿Lp-PLA2和IMA水平比較（±s，n=54）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。表5同。

組別L p-P L A 2（μ g ／L） I M A（U ／m L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組對照組t值P 2 8 8.6 5 ± 4 0.2 2 2 9 3.4 7 ± 3 8.7 4 0.6 3 4＞ 0.0 5 1 8 7.4 3 ±2 6.7 9 a 2 0 6.7 2 ±3 0.8 3 a 3.4 7 1＜ 0.0 5 3 2.9 6 ± 1 0.4 8 3 3.7 1 ± 1 1.0 2 0.3 6 2＞ 0.0 5 1 7.7 4 ± 6.9 3 a 2 2.3 8 ± 8.1 5 a 3.1 8 7＜ 0.0 5

表5 兩組患者心肌酶譜水平比較（±s，U ／L，n=54）

表5 兩組患者心肌酶譜水平比較（±s，U ／L，n=54）

組別AST CK CK-MB觀察組對照組t值P治療前71.96 ± 11.23 73.52 ± 12.04 0.696＞ 0.05治療后36.57 ±7.20a 42.93 ±8.65a 4.153＜ 0.05治療前215.74 ± 39.58 218.35 ± 40.47 0.339＞ 0.05治療后132.57 ± 27.13a 159.38 ± 30.92a 4.789＜0.05治療前30.84 ±7.16 32.15 ±7.31 0.941＞0.05治療后14.51 ± 4.62a 18.66 ± 5.70a 4.156＜0.05

3 討論

溶栓和PCI均是治療急性心肌梗死的常用方法，但PCI療效優(yōu)于溶栓治療，且能較好地減少治療期間的主要不良心血管事件[6]。盡管 PCI療效顯著，但急性NSTEMI患者罪犯血管血栓負(fù)荷較重，行PCI治療時球囊或支架的擠壓作用易使血栓發(fā)生脫落，造成遠(yuǎn)端血管床栓塞和痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，影響心肌再灌注效果，不利于預(yù)后，故需要強(qiáng)化血小板治療，減少血栓形成。

本研究結(jié)果顯示，觀察組無復(fù)流比例和CTFC顯著低于對照組，TIMI3級比例顯著高于對照組（P＜0.05），表明加用鹽酸替羅非班可有效減少無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，改善遠(yuǎn)端血管床灌注情況。因氯吡格雷可選擇性阻斷依賴二磷酸腺苷（ADP）的血小板活化，從而抑制血小板聚集[7]，但對通過其他途徑活化的血小板無明顯抑制作用。鹽酸替羅非班通過血小板聚集最后共同通路（即抑制血小板與血管內(nèi)皮黏附），減少血小板激活而釋放血管損傷物質(zhì)，達(dá)到減輕血管內(nèi)皮損傷、抑制血栓形成和增加心肌灌注效果[8-10]。故兩藥聯(lián)用，可更好地抑制血栓形成，減輕血栓負(fù)荷。AST，CK，CK-MB均為心肌酶，當(dāng)心肌缺血缺氧受損時，其水平均會異常升高，是心肌梗死的重要檢測指標(biāo)[11]。治療后，兩組心肌酶水平均顯著下降，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥改善心功能效果更好。Lp-PLA2是具有血管特異性的炎性標(biāo)志物，也是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險因素，可有效預(yù)測冠心病發(fā)生風(fēng)險[12-13]；IMA與動脈痙攣和斑塊不穩(wěn)定破裂有關(guān)，為美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的首個用于診斷可疑心肌梗死的生化標(biāo)志物，可敏感反映心肌缺血狀況，對心肌缺血診斷價值較高[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血漿Lp-PLA2和IMA水平均顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，說明聯(lián)合用藥可進(jìn)一步減輕心肌缺血。兩組療效對比差異不顯著，可能是本研究納入樣本量較少所致。兩組患者均未發(fā)生血小板及血紅蛋白異常，輕度出血發(fā)生率相當(dāng)且均較低，表明加用鹽酸替羅非班并不會明顯增加出血風(fēng)險，但對患者出血的影響不可忽視，在治療過程中需注意監(jiān)測患者血常規(guī)，評估出血風(fēng)險，盡可能減少出血的發(fā)生。

綜上所述，對行PCI治療的急性NSTEMI患者采用鹽酸替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療，可較好地改善罪犯血管復(fù)流和遠(yuǎn)端血管床灌注情況，促進(jìn)心功能恢復(fù)，降低血漿Lp-PLA2和IMA水平，減輕血管損傷和心肌缺血狀況。