CT與超聲引導穿刺胸膜下占位的價值和安全性比較

施光清，馬李杰，張庭秀，王 琴，吳鵬飛，肖貞良

胸膜下占位性病變臨床常見，CT或超聲引導下經皮肺穿刺活檢術是常用的確診方法，但哪一種方法更有效、更安全，一直備受臨床醫生的關注[1-2]，而目前將兩種方法做對比分析的研究較少。本研究采用回顧性研究方法，對這一問題進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集西部戰區總醫院2015年1月～2017年12月收治的肺部占位患者病例資料，納入標準：（1）胸部CT提示肺部病灶緊貼胸膜（與胸膜距離為0）；（2）纖支鏡檢查或常規痰檢后，仍無法明確胸膜下占位性質；（3）病變可選擇超聲或CT引導穿刺取活檢；（4）術前各項檢查符合穿刺要求。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）心、肺功能衰竭等無法耐受穿刺；（3）因肩胛骨阻擋無法實施穿刺；（4）其他原因未能接受穿刺者。根據引導穿刺方法不同，將患者分為CT引導穿刺組（CT組）與超聲引導穿刺組（超聲組）；并根據病灶直徑不同，將兩組再分別分為＜3 cm、3～6 cm及＞6 cm 3個亞組。常規采集入組患者的一般臨床資料，包括基本信息、吸煙指數、以及病灶的大小（直徑）、部位、穿刺方式、病理結果和穿刺并發癥。病灶直徑的測量：根據CT縱隔窗測量病灶，取最大直徑值。

1.2 儀器與穿刺方法

1.2.1 儀器 CT組采用64層螺旋CT（型號：SENSATION 64，德國西門子公司）和16/18 G半自動型活檢針（型號：SAG，日本TSK株式會社）；超聲組采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號：ACUSON S2000，中國涵飛醫療器械有限公司），3.5～6 Hz凸陣探頭，射程15～22 mm的Bard可調式活檢槍（型號：MG1522，美國巴德醫療器械有限公司）及18 G內槽切割式活檢針（型號：PRE1410，中國聚慕醫療器械有限公司）。

1.2.2 穿刺方法 （1）患者均完善術前檢查，包括血常規、輸血感染全套、凝血4項、血氣分析、肺功能及胸部CT，明確無穿刺禁忌癥；告知患者及家屬操作必要性、注意事項及風險，并簽署知情同意書。（2）術前備急救車，并檢查急救車內的搶救設備及藥品是否齊全。（3）根據胸部CT進行初步定位，并取有利于穿刺的體位（側臥位或俯臥位）。（4）操作步驟：①CT組：以每層厚2.5～3 mm對病變部位進行掃描，采用十字定位法選取最佳穿刺點，明確穿刺位置、進針角度及深度。常規消毒鋪巾，麻醉，于肋骨上緣按預設穿刺深度，將活檢針緩慢穿刺入病變組織邊緣；再次CT掃描，確定穿刺針位置后，扣動扳機切割組織。常規穿刺2～3次，至少獲取2條滿意組織。②超聲組：常規消毒、鋪巾和局部浸潤麻醉（方法同CT組），在超聲引導下，將活檢針插入胸壁組織。當針尖到達病灶邊緣時，囑患者屏氣，快速扣動扳機切割組織。根據獲取組織情況決定活檢次數，至少獲取2條滿意組織。（5）標本處理：所獲得組織均使用福爾馬林固定，送檢病理科，按常規組織標本病理檢查流程處理，必要時行免疫組化檢查。

1.3 觀察指標 （1）確診率：有明確病理學結果者為確診病例，各組確診病例與納入病例數的百分比為確診率；再根據病灶直徑大小進行分層分析。（2）并發癥：統計患者穿刺術后48 h內出現咯血、胸悶、胸痛等癥狀，并結合X線或CT掃描報告診斷并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件分析，率的比采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較 本研究共納入患者225例，其中超聲組110例，CT組115例，兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組穿刺結果比較 兩組225例均一次穿刺成功，成功率100.0%，依據組織病理學結果確診189例。CT組確診100例，其中92例為惡性腫瘤，占92.0%；超聲組確診89例，其中79例為惡性腫瘤，占88.8%。兩組確診率比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組各亞組確診率比較 CT組與超聲組各亞組的確診率比較也無顯著差異（P＞0.05），表3。

2.4 兩組并發癥比較 CT組有21例出現并發癥，其中咯血11例，氣胸8例，胸痛2例，經過對癥處理后20例痊愈，1例死亡，并發癥發生率為18.3%。超聲組有9例出現并發癥，均為咯血，對癥處理后均痊愈，并發癥發生率為8.2%。CT組并發癥發生率顯著高于超聲組（P＜0.05）。分層分析發現，病灶＞6 cm時，CT組并發癥發生率顯著高于超聲組（P＜0.05），而病灶≤6 cm時，兩組并發癥發生率比較無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥比較

表2 兩組穿刺結果比較（例）

表3 兩組各亞組確診率比較

3 討論

本研究中，CT組與超聲組穿刺成功率均達100.0%，CT組與超聲組確診率分別為87.0%、80.9%，兩組間確診率比較無顯著差異（P＞0.05）；此外，根據病灶直徑分為＜3 cm、3～6 cm、＞6 cm 3 個亞組，在同一直徑范圍內CT組與超聲組的確診率比較也無顯著差異（P＞0.05），表明CT和超聲引導經皮肺穿刺肺活檢術均是臨床可靠的實用技術。文獻報道CT和超聲引導經皮肺穿刺成功率為88.0%～100.0%[1-2]，確診率為 83.0%～97.7%[1，3]，本研究結果與之相符。兩組患者確診率無顯著差異的原因，可能是二者均是臨床常用的穿刺引導方法，術者穿刺技術熟練，且穿刺后均可通過醫生肉眼確認標本是否合格，故兩種穿刺方式確診率相當。此外，本研究中選取胸膜下占位病變為穿刺對象，且病變直徑較大，均＞1 cm，所以病灶直徑對確診率影響較小，故CT與超聲引導均能取得滿意的標本組織，兩組確診率無顯著差異[4-5]。

本研究結果發現，與超聲引導肺穿刺相比，CT引導下胸膜下占位性病變穿刺活檢術的并發癥發生率更高，并發癥主要是咯血和氣胸，且有1例死亡。有文獻報道，對無骨和肺氣遮擋胸部病變而言，超聲引導下穿刺較CT引導安全性更好[6]。本研究中CT組整體并發癥發生率也高于超聲組，考慮主要與以下因素有關：（1）CT組采用16/18G的穿刺針，直徑大于超聲組穿刺針，損傷組織多，故并發癥多。（2）兩組穿刺方法及步驟不同：CT組穿刺時，無法實時監控針尖位置，對于直徑較小的病灶容易損傷周圍組織及血管。而超聲可實時引導、動態調整針尖方向及深度，因而可減少出血、氣胸發生[7]。（3）CT引導下穿刺需要多次掃描定位，耗時較長，胸膜及肺組織在呼吸運動中反復受穿刺針損傷。而超聲引導下肺穿刺時間較短，只需屏氣數秒即可完成，故CT引導下穿刺更易發生氣胸及咯血[8]。此外，在不同直徑亞組中，病灶直徑＞6 cm時，CT組并發癥發生率高于超聲組，分析其主要原因在于病灶緊貼胸膜面大小不一，超聲可在直視下從緊貼胸壁面進針，最大限度避免了正常肺組織損傷。而CT引導下穿刺定位于病灶中心，CT橫向掃描時對病灶與胸膜的接觸面關注較少，導致穿刺并發癥較多[9]。CT組有1例因穿刺后發生大咯血，經搶救無效死亡。調查發現該患者既往有慢性粒細胞性白血病病史，大咯血死亡可能與此相關。故穿刺前應重視病史采集，嚴格掌握穿刺禁忌證，以減少嚴重并發癥發生。

綜上所述，與CT引導下肺穿刺相比，超聲引導穿刺具有確診率高、并發癥少、無放射損傷、費用低等優點，臨床上可作為胸膜下占位性病變組織活檢的優選方式。但本研究為回顧性研究，因此，不能排除患者的選擇偏倚及樣本誤差。