中西醫結合治療ＣＯＰＤ急性加重期合并肺動脈高壓４２例臨床觀察

田華 趙松偉 丁震環

【摘要】目的：觀察中西醫結合療法對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者療效及肺動脈高壓（PAH）的影響。方法：選取84例COPD急性加重期合并PAH患者，按數字表法隨機分為對照組和觀察組各42例，對照組給予抗感染、吸氧、改善肺通氣等西醫治療，觀察組給予中西醫結合治療，即在對照組基礎上加用通絡理肺湯治療，1個療程后對比兩組肺功能、血氣分析、肺動脈壓及實驗室指標。結果：治療后，觀察組第一秒用力呼氣容積占預計值百分數及其占用力肺活量百分數、動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度等療效相關指標均明顯高于對照組，觀察組肺動脈舒張壓、肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓等肺動脈壓評價指標及N端腦鈉肽原血清水平均低于對照組，上述差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：中西醫結合治療可明顯改善COPD急性加重期合并PAH患者的肺通氣及缺氧狀態，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病急性加重;肺動脈高壓;通絡理肺湯;N端腦鈉肽原

【中圖分類號】R563.9【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）1-0110-03

慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）是導致居民死亡的第4大病因，是世界性的重要衛生問題[1]。肺動脈高壓（PulmonaryArterialHypertension，PAH）是COPD患者并發右心衰竭進而死亡的直接原因之一，但現代醫學對如何改善PAH仍無良策，雖然近年來肺血管擴張劑逐漸在臨床有所應用[2-3]，但其價格昂貴，且療效尚未得到公認，因此探索有效降低PAH的臨床藥物對改善COPD患者預后有著重要意義。通絡理肺湯是我科臨床驗方之一，本研究旨在觀察其對COPD急性加重期合并PAH患者的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取河南省鶴壁市中醫院心肺科2014年12月至2017年12月期間收治84例COPD急性加重期合并PAH患者，按數字表法隨機分為對照組和觀察組各42例。對照組：男26例，女16例;年齡47～79歲，平均（68.8±4.3）歲;COPD病程6～18年，平均（12.1±3.2）年，體重指數（BMI）17～32，平均（25.7±2.3）kg·m-2;心功能（NYHA分級）：Ⅱ級15例，Ⅲ級17例，Ⅳ級10例。觀察組：男30例，女12例;年齡49～79歲，平均（59.3±4.2）歲;COPD病程5～18年，平均（12.4±3.3）年;體重指數（BMI）16～31，平均（26.1±2.4）kg·m-2;心功能（NYHA分級）：Ⅱ級11例，Ⅲ級19例，Ⅳ級12例。兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2納入標準①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]關于COPD急性加重期的診斷標準;②符合《肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識》[4]關于PAH的診斷標準;③無腫瘤、結核、氣胸等其它肺部疾病;④簽署知情同意書。

1.3排除標準①合并其它可導致PAH的疾病;②凝血機制異常者;③對本研究所用藥物有過敏史者;④治療依從性極差者。

1.4治療方法對照組給予抗感染、吸氧、改善肺通氣等西醫治療，并根據病情配合地高辛、多巴胺等藥物。抗感染藥物根據患者細菌培養選擇對應藥物，多巴胺注射液（亞邦醫藥股份有限公司，國藥準字H32023366），100mg加入5%葡萄糖注射液100mL稀釋后靜脈泵入，3μg/（Kg·min）初始速度滴入，根據血壓調整滴速，地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020678）口服，0.125mg/次，1次/d。觀察組給予中西醫結合治療，即在對照組基礎上加用通絡理肺湯：川芎30g，太子參15g，生黃芪30g，赤芍12g，丹參15g，水蛭9g，葶藶子9g，浙貝9g，茯苓12g，枳殼15g，桔梗30g，瓜蔞15g，甘草6g，每日1劑，煎取藥液400mL早晚分兩次口服。兩組均以14d為1個療程。以1個療程為觀察周期。

1.5觀察指標①療效相關指標采用第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值百分數及其占用力肺活量百分數（FEV1/FVC）等肺功能指標及動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）等動脈血氣指標的改善情況評價療效。②肺動脈壓評價采用彩色多普勒超聲測定肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈收縮壓（PASP）、平均肺動脈壓（MPAP）等肺動脈壓指標。③實驗室指標觀察N端腦鈉肽原（NT-proBNP）血清水平改善情況。

1.6統計學方法采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用均數加減標準差（x±s）表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組療效相關指標比較治療后，觀察組FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等療效相關指標均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組肺動脈壓評價指標比較治療后，觀察組PADP、PASP、MPAP等肺動脈壓評價指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組NT-proBNP血清水平比較治療后，觀察組NT-proBN血清水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。[KH*2]表3兩組NT-proBNP血清水平對比（pg/mL，x±s）

3討論

COPD患者發生PAH可能與其伴隨的長期慢性缺氧狀態、炎癥反應等有關，這些病理改變可增高血液黏度，損傷肺血管內皮及肺部血管收縮功能，誘發平滑肌增殖、肺血管重塑、肺微血栓形成等導致肺血管阻力增加，最終形成PAH[5]。PAH是誘發COPD患者出現心源性猝死、惡性心力衰竭等不良心血管事件進而死亡的主要病理改變[6]，尤其當COPD急性加重時，肺通氣嚴重障礙可導致肺動脈壓明顯增高，即使呼吸衰竭、肺部感染得到有效控制，仍有部分患者因心血管不良事件而死亡，因此抑制COPD急性加重期伴隨的PAH對改善患者預后有著重要意義。

現代醫學針對PAH的傳統治療以地高辛、多巴胺為主，地高辛為強心苷制劑，其可增加心肌收縮力，增加心臟輸出量，改善血流動力學狀態，尤其適用于右心室明顯增大、心率明顯增快的患者[7]。多巴胺為多巴胺受體激動藥，其作用機制與其應用劑量明顯相關，每分鐘低于5μg/kg劑量時其可改善腎功能，增加尿量，每分鐘5～20μg/kg時可擴張冠脈，改善血液動力學狀態，增加心肌收縮力而對血壓、心率影響不明顯[8-9]。臨床中，上述藥物雖然能使部分患者獲益，但仍有相當一部分患者預后不佳。

中醫學常將COPD參照“肺脹”之病辨證論治，亦有根據其不同臨床癥狀參考“喘證”、“咳喘”、“肺痹”等辨證論治者，其發病之根本在于痰瘀伏肺、肺氣壅塞，外邪犯肺、痰瘀搏結阻于氣道為其急性加重的主要誘因[10]。對于COPD急性加重期伴隨的PAH，既往中醫學并無特殊描述及對應治療，常作為其疾病發展過程中的一類伴隨癥狀而隨證加減治療，筆者從COPD并發PAH的現代醫學機制出發，認為在COPD傳統中醫治療基礎上，重用活血化瘀中藥以改善肺血管阻力可有效控制PAH，故予以通絡理肺湯。其方重用川芎為君，行氣開郁活血，太子參、生黃芪健脾益肺生津為臣，益氣扶正;赤芍、丹參、水蛭活血通絡、破血逐瘀，葶藶子、浙貝、瓜蔞清熱化痰平喘，茯苓健脾滲濕化痰，枳殼、桔梗通達肺氣、行痰祛痰，共為佐藥;甘草清熱解毒、祛痰止咳、調和諸藥，兼為佐使，諸藥合用，活血滌痰清熱，并兼顧扶正。現代藥理研究認為，川芎、赤芍、丹參、水蛭等活血化瘀中藥具有改善血液流變性、降血脂、改善血氧供應、降低肺小動脈血管阻力、抑制或消除肺微血栓等多種有利于改善PAH的藥理效應[11-12]。

FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標及PaO2、SaO2等動脈血氣分析指標是判斷COPD患者肺通氣狀態及缺氧狀況的基本指標。本研究顯示，治療后觀察組FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等均明顯高于對照組，說明通絡理肺湯可提高COPD患者肺部通氣及缺氧狀態的治療效果。右心導管檢查雖是判斷PAH的金標準，但其對COPD急性加重期患者難以適用，而相對而言，彩色多普勒不僅無創，且有類似的診斷價值，故筆者以其作為本研究評測肺動脈壓力的技術手段[13]。本研究顯示，觀察組治療后PADP、PASP、MPAP等肺動脈壓評價指標均明顯低于對照組，說明通絡理肺湯對PAH改善效果更為優異。NT-proBNP目前常作為評價心力衰竭的重要指標，但其對肺部疾病引起的急性呼吸困難患者的預后亦有重要預測價值，其血清水平與COPD及PAH病情程度均呈正相關，故可對COPD患者病情、PAH程度及心功能狀況同時作出準確評價[14]。本研究數據顯示，治療后，觀察組NT-proBNP血清水平明顯低于對照組，說明通絡理肺湯可顯著改善COPD患者預后。

綜上，中西醫結合療法可明顯改善COPD急性加重期合并PAH患者的肺通氣及缺氧狀態，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]南景龍，薛麗英，王玲，等.米力農治療慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓的臨床療效[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14（20）：2345-2347.

[3]黃杰，曾春來，呂玲春.波生坦片治療慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓效果分析[J].中國現代醫生，2016，54（29）：39-42.

[4]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識[J].中華心血管病雜志，2007，35（11）：979-986.

[5]陳曉輝，張弋，林珮儀.肺動脈高壓與心血管事件[J].中華急診醫學雜志，2013，22（7）：693-696.

[6]王曉芳，陸慰萱.肺血管重塑中的炎癥機制[J].國際呼吸雜志，2012，32（23）：1816-1819.

[7]Richs，seidlitzM，DodinE，eta1.Theshort-termeffectsofdigoxininpatientswithventriculardysfunctionfrompulmonaryhypertension[J].chest，1998，114（3）：787-792.

[8]吳紅蘭，王秋芳，李海濤.左心房導管輸注去甲腎上腺素與多巴胺搶救心力衰竭合并重度肺動脈高壓患者的效果[J].廣東醫學，2015，36（3）：454-456.

[9]LIAOL，JOLLISJG，ANSTROMU，etal.Costsforheartfailurewithnormalvsreducedejectionfraction[J].ArchInternMed，2006，166（2）：112-118.

[10]李煒，呂志超，劉曉靜，等.自擬固本養臟湯干預慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺動脈高壓的臨床觀察[J].中國中醫急癥，2016，25（1）：122-124.

[11]黃敏，薛鴻浩，曲曉璐.活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病進展[J].中華全科醫學，2009，7（10）：1112-1113.

[12]姜宇懋，王丹巧.川芎嗪藥理作用研究進展[J].中國現代中藥，2016，18（10）：1364-1370.

[13]羅源，楊慶斌.慢性阻塞性肺疾病患者合并肺動脈高壓與紅細胞變異系數相關性研究[J].中國藥業，2016，25（15）：94-96.

[14]商娜，張源波，周榮斌，等.N-末端腦鈉肽前體與慢性阻塞性肺疾病急性加重的關系[J].浙江臨床醫學，2013，15（8）：1238-1240.

（收稿日期：2018-10-30編輯：楊希）