苦碟子注射液聯合芪藶強心膠囊對老年慢性心力衰竭病人血清BNP、NF-κB水平的影響

陳有志

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是臨床常見的心血管疾病，大部分病人病程長、病死率高，臨床治療是一個復雜的過程，需要遵循指南進行藥物治療，慢性心力衰竭病人常因不能定期就診而使藥物治療不規范，導致病情反復發作[1]。CHF的治療模式發生了很大變化，從短期血流動力學/藥理學措施轉為長期的、修復性的策略[2]。因此，臨床主張早期行干預治療，以維持心功能，延緩病程進展，提高生活質量[3]。中醫學對于心系疾病的古籍描述較多，治療方法及思路也極為豐富，根據中醫“辨證論治”的思想和心力衰竭的治療原則，衍生出多種有效的中成藥物，芪藶強心膠囊是其中代表性藥物之一，以其傳統強心、利尿、擴血管作用，顯示出中藥復方多環節、多途徑、多靶點的治療優勢[4]。另外，現代藥理學研究發現，苦碟子注射液具有擴張冠狀動脈血管，改善血流動力學，改善心功能的作用[5]?？嗟幼⑸湟耗苓M一步加強冠心病心力衰竭的治療效果，為治療慢性心力衰竭開辟了新途徑。為進一步豐富臨床選擇方案，本研究擬聯用苦碟子注射液和芪藶強心膠囊，探討其療效及作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月—2017年7月來我院治療的慢性心力衰竭老年(≥65歲)病人114例。納入標準：①以《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]為依據，經心電圖、超聲心動圖確診；②意識清醒，臨床資料完整，無肝腎并發癥。排除標準：①不符合老年慢性心力衰竭納入及診斷標準的病例；②存在肝、腎功能不全或急性感染、惡性腫瘤、嚴重的電解質紊亂；③心源性休克及多臟器功能衰竭；④處于妊娠期或哺乳期，有精神疾病史；⑤過敏體質，吸煙、嗜酒史；⑥基礎資料不全，自行應用其他相關治療或藥物；⑦治療期間死亡、失訪病例。其中男71例，女43例；年齡65～75歲；體質指數(BMI)21～28 kg/m2；病程4～11年；心功能分級：Ⅲ級63例，Ⅳ級51例；原發疾?。悍卧葱孕呐K病52例，擴張型心肌病31例，風濕性心臟病18例，其他13例。隨機分為對照組與研究組，每組57例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。經我院倫理研究會監督，病人均簽訂治療知情同意書。

1.2 方法 以《心力衰竭合理用藥指南》[7]為依據，調整生活方式，如限鹽、休息，禁食生冷、辛辣、黏膩食物，禁煙禁酒。根據病情選用利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑，合并感染者積極抗感染治療，必要時吸氧，停服研究以外的其他藥物。對照組采用芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業股份有限公司，國藥準字Z20040141)口服，每次4粒，每日3次。研究組采用苦碟子注射液聯合芪藶強心膠囊治療，芪藶強心膠囊用法及用量同對照組，苦碟子注射液(通化華夏藥業有限責任公司，國藥準字Z20025450)50 mL加入250 mL生理鹽水中稀釋，靜脈輸注，每日1次， 2周為1個療程。治療期間密切關注病情變化，記錄不良反應事件。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果 治療后記錄臨床癥狀、體征的改善狀況，測定心功能，參考張碧華等[8]研究設計的療效評定標準，①基本改善：臨床癥狀、體征消失或基本消失，心功能達到1級或心功能提高2級或以上；②部分改善：臨床癥狀、體征得到改善，心功能達到1級或心功能提高2級或以上；③無改善：臨床癥狀、體征及心功能無明顯改善或惡化。

1.3.2 實驗室敏感指標 首先收集空腹肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝管中，3 000 r/min離心15 min，均勻分離，移液器分血清(或血漿)，-80 ℃冰箱內保存，測定前充分解凍，確保樣本無污染，采用雙抗體夾心酶聯免疫法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清核因子-κB(NF-κB)、B型鈉尿肽(b-type natriuretic peptide，BNP)值，NF-κB試劑盒由南京金益柏生物科技有限公司生產；BNP試劑盒由美國RB公司生產，采用雅培axsym全自動免疫分析儀測定血漿N末端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)值，試劑盒由深圳市博卡生物技術有限公司生產，由我院檢驗科執行整個檢測過程。

1.3.3 心功能指標 治療前后對所有病人的心功能進行評定，檢測設備為美國ACUSON128XP/10心臟彩色超聲儀，探頭頻率取2.0～3.5 MHz，觀察指標包括左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、心排血量(cardiac output，CO)等，同時采用Simpson法計算左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，由我院彩超室檢測。

1.3.4 生活質量 采用簡明健康調查問卷(SF-36)、明尼蘇達生活質量問卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLFQ)、Lee心力衰竭積分評價病人生活質量。SF-36量表評分越高則說明生活質量越好，MLFQ量表和Lee心力衰竭積分越高則說明生活質量越差。評定前向病人講清楚量表內容，以病人主觀感受為主。

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較 對照組改善率為77.19%，低于研究組的91.23%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療效果比較

與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組NF-κB、BNP、NT-proBNP水平比較 與治療前比較，兩組治療后NF-κB、BNP、NT-proBNP值均降低(P<0.05)；與對照組比較，研究組治療后NF-κB、BNP、NT-proBNP值降低更明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NF-κB、BNP、NT-proBNP水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組LVEDD、CO、LVEF水平比較 與治療前比較，兩組治療后LVEDD降低，CO、LVEF升高(P<0.05)；與對照組比較，研究組治療后LVEDD較低，CO、LVEF較高(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組LVEDD、CO、LVEF水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組生活質量比較 與治療前比較，兩組治療后SF-36評分升高，MLFQ評分、Lee心力衰竭積分降低(P<0.05)；與對照組比較，研究組治療后SF-36評分較高，MLFQ評分、Lee心力衰竭積分較低(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組生活質量比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

隨著我國人口結構的改變，老年病人罹患心臟疾病的人數不斷增多，慢性心力衰竭成為大多數心血管疾病的最終歸宿。文獻報道，我國65歲以上的人群中，4%～6%患慢性心力衰竭，且年齡增高是生活質量低下的重要原因[9]。目前，藥物成為心力衰竭重要的治療手段，傳統觀念認為心力衰竭由心臟泵衰竭引起的血流動力學紊亂，治療指南發表以來，治療手段被簡化為強心、利尿、擴血管，僅能改善病人的臨床癥狀，尚沒有一種藥物被證明能改善心力衰竭的預后[10]。而且老年心力衰竭病人肝、腎功能低下，多種疾病共存，多重用藥，治療的依從性較低，導致老年心力衰竭的治療變得更復雜[10]。因此，必須重視老年心力衰竭藥物的使用。我國傳統的中醫藥應用于心臟疾病的治療歷史悠久，與西醫藥物比較，中醫藥可以彌補西醫的不足之處，具有作用時間長、不良反應低等優點，在恢復心功能、提高生活質量方面，更具優勢，引起了足夠的關注[11]。

中醫古代醫籍中并沒有對“心力衰竭”進行具體記載，根據其臨床表現可與“喘證”“胸痹”“心悸”等描述類似，《備急千金要方· 脾臟方》：“心衰則伏，肝微則沉”，從中醫理論來說，氣陰兩虧為本，瘀血是致病因素，始終貫穿整個過程[12]?？嗟幼⑸湟菏怯芍兴幙嗟犹崛【贫桑饕煞譃辄S酮類，具有“活血止痛、清熱祛瘀”之功效，正好符合了慢性心力衰竭的病變機制[13]。且大樣本文獻證實，苦碟子注射劑作用于慢性心力衰竭的療效確切，能夠提高心功能，在安全性方面也具有一定的保障[14]。根據上述理論，選用苦碟子注射劑作為老年慢性心力衰竭病人的輔助治療。芪藶強心膠囊針對老年慢性心力衰竭病人的良好療效，主要在于其一方多效的作用[15]。方中黃芪、附子、丹參、葶藶子、人參、紅花、澤瀉、香加皮、玉竹、陳皮、桂枝等多味中藥，相互綜合作用實現了利尿消腫、降低心臟負荷及增加心肌收縮力的目的，改善老年慢性心力衰竭病人的臨床癥狀及預后[16]。

近年來，分子生物學研究的逐漸深入，心肌細胞凋亡與心力衰竭的關系引起了廣泛關注。NF-κB是調節B淋巴細胞κ輕鏈表達的轉錄因子，參與多數促炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的轉錄和表達[17]。動物實驗發現，NF-κB可以介導大鼠心力衰竭后心肌細胞凋亡的發生[18]。另外，心肌損傷標志物BNP由心室細胞分泌，是診斷心力衰竭的標志物，CHF室壁張力增加，大量BNP被釋放入血，因此BNP含量可直接反映心肌損傷狀況。老年慢性心力衰竭病人NT-proBNP水平隨著心力衰竭嚴重程度而增加，是評價心功能的敏感性指標[19]。作為心功能損害的生物標志物，與BNP比較，NT-proBNP半衰期更長，穩定性和敏感性更好[20]。本次研究顯示，經苦碟子注射液聯合芪藶強心膠囊治療2周后NF-κB、BNP、NT-proBNP值較低，LVEDD較低，CO、LVEF較高，SF-36評分較高，MLFQ評分、Lee心力衰竭積分較低，且治療效果明顯升高，說明苦碟子注射液聯合中成藥口服對老年慢性心力衰竭病人有助于改善心功能和臨床癥狀，降低血清BNP與NF-κB水平。