胸痛中心模式對急性ST 段抬高型心肌梗死病人救治時間的影響

車星星，賈永平，范春雨，秦 綱，靳春榮，趙太生，吳 磊，張彥偉，高 婷

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流急劇減少、中斷或遠端血小板栓塞，使冠狀動脈相應的供血部位心肌發生嚴重而持久的缺血，從而引起部分心肌缺血性壞死STEMI是心血管內科最常見的嚴重威脅病人的生命安全的危急重癥，病情發展迅速，死亡率、致殘率極高，早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI病人預后的關鍵[1-5]。當前行急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為急性STEMI的首選再灌注方法，如何縮短就診-球囊擴張(door-to-balloon，D-to-B)的時間成為搶救急性心肌梗死(AMI)病人的關鍵[6-7]，美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)在指南中指出：接受直接PCI的STEMI病人D-to-B時間應小于90 min，每延遲15 min院內病死率即逐漸增加[8]。D-to-B時間是衡量STEMI病人救治水平的重要指標[9]，也是評估胸痛中心運行質量的重要數據[10]。我院開展急診PCI用于救治

STEMI病人已達8年之久，多數病人不能在發病后90 min內開通梗死相關冠狀動脈，影響了病人的治療效果和遠期預后。2017年9月我院成立胸痛中心，規范了管理模式，優化了救治流程，有效縮短了D-to-B時間，對我院提高STEMI病人急診PCI的時效性及搶救成功率方面起到了非常積極的作用，現將胸痛中心模式運行前后1年救治STEMI病人的相關數據進行匯總、分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇山西醫科大學第一醫院2016年9 月—2017年8月(胸痛中心成立前) 收治的急性STEMI 并行急診PCI的病人105例為對照組，2017年9月—2018年8月(胸痛中心成立后) 收治的急性STEMI 并行急診PCI的病人139例為胸痛中心組。STEMI 的診斷標準符合2015年中國《急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》。所有病人均在再灌注治療時間窗內(距癥狀發作<12 h或雖然>12 h但仍有胸痛癥狀)。排除標準：①因病情變化不適宜行急診PCI的病人；②急診PCI未成功的病人；③病人及家屬拒絕急診PCI術。所有病人行急診PCI前均給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg負荷劑量的雙重抗血小板治療。兩組病人基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

注：LM為左冠狀動脈主干；LAD為左冠狀動脈前降支；LCX為左冠狀動脈回旋支；RCA為右冠狀動脈

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 所有進入醫院的急性胸痛病人均先到急診科掛號就診，由首診醫師負責接診，完成首份心電圖及心肌生化標志物等檢查，對心電圖表現為STEMI的病人即刻邀請心血管專科醫生進行急會診。確定診斷后與家屬溝通，獲取PCI手術知情同意書，并通知心導管室相關人員即刻啟動心導管室，通知相關人員到位，盡快將病人送入導管室，完成急診介入手術。

1.2.2 胸痛中心組 借助移動通訊設備，建立胸痛中心微信群救治網絡，急診科分診護士對就診胸痛病人實行獨立優先分診，先檢查心電圖后掛號、交費，制定院內相關科室胸痛診治流程方案，心電圖檢查可疑急性STEMI，首診醫師迅速將心電圖等資料上傳胸痛中心微信群，心內科安排兩名介入醫師24 h輪崗值班，一旦明確STEMI且病情適合行急診PCI術，啟動導管室程序及標準化的院內胸痛診治流程，術者、助手、護士迅速到位，完善術前準備，同時急診科醫師與病人、家屬溝通病情及實施擬行急診PCI術再灌注策略，簽署PCI手術知情同意書，并盡快將病人護送至導管室實施PCI手術。建立胸痛救治信息數據庫，對STEMI救治進行質量監控，定期組織相關人員進行培訓，改造醫院及其周邊環境無障礙通道建立和標識系統，有效提高胸痛中心運行效率。

1.3 觀察指標 ①總缺血時間：指病人從發生持續胸痛至首次球囊導管擴張梗死相關血管的時間；②D-to-B時間：指病人進入我院急診室大門到介入醫師使用首次球囊導管擴張相關梗死血管的時間；D-to-B時間達標率：指行急診PCI所有STEMI病人D-to-B時間<90 min的比例；③導管室至球囊擴張(cathlab door to balloon，C-to-B)時間：指病人進入導管室至首次球囊導管擴張梗死相關血管的時間；④病人決定時間：醫師開始向病人或家屬溝通擬行急診PCI再灌注治療策略至病人同意并決定行此再灌注策略治療時間；⑤手術成功率：指成功解除梗死相關動脈狹窄、閉塞病變，TIMI血流為2～3級，必要時植入藥物洗脫支架，造影示支架膨展及貼壁良好的病人比例；⑥住院期間死亡率：指所有行急診PCI的STEMI病人在住院期間死亡比例。

2 結 果

胸痛中心組病人總缺血時間、C-to-B時間、手術成功率、住院期間死亡率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；胸痛中心組D-to-B時間、病人決定時間與對照組比較明顯縮短，D-to-B時間達標率明顯提高，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組再灌注情況比較

3 討 論

本研究中兩組病人的性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、超重或肥胖等基線資料盡管無明顯差異，但《中國心血管病報告2017》概要[11]中提示：冠心病危險因素普遍暴露，吸煙率、超重或肥胖率、高血壓、糖尿病、血脂異常患病率均高于我國居民平均水平，應強化公眾健康意識，早期預防更為重要，積極控制冠心病的危險因素，調整和改善生活方式，從源頭減少急性STEMI患病率。

在急性STEMI救治過程中，再灌注時間是影響病人生命、預后的關鍵，影響再灌注時間的因素包括院前就醫延遲和院內延遲，院前延遲占總缺血時間的主要部分，取決于病人健康意識、疾病認知和是否有完善的急救醫療服務系統，Peter等[12]研究發現，如病人發病至呼叫時間小于60 min，可明顯降低1年內的死亡發生率。院內延遲是病人進入醫院至梗死相關血管開通所需時間的延遲，與醫生、病人及醫療環境密切相關，相對于院前延遲，院內延遲更具有可控性；胸痛中心的建立使醫療資源合理利用，優化了救治流程，規范了時間管理模式。本研究也證實，胸痛中心成立以后，D-to-B時間明顯減少，D-to-B時間達標率明顯提高，急性STEMI病人的救治水平提高；病人決定行急診PCI時間明顯縮短，提示公眾對急性STEMI心肌早期再灌注治療認知提高，但仍有不少病人、家屬對急診PCI再灌注治療存在疑慮、等待重要家屬簽字或因經濟原因使院內救治時間延遲；D-to-B時間不達標的原因主要包括病人決定時間延遲、啟動導管室至導管室準備就緒延遲及手術時間延遲，其中病人決定時間延遲例數最多，啟動導管室至導管就緒延遲主要表現在導管室占臺，下班時間、節假日相關人員到位時間延遲；手術時間延遲表現在解剖路徑變異導致手術操作困難；Menees等[13]研究證實，并非D-to-B時間縮短后均可使院內死亡率下降，原因為病人心肌總缺血時間未見明顯縮短。本研究提示：總缺血時間、C-to-B時間、手術成功率、住院期間死亡率差異無明顯統計學意義，此后應加強通過媒體宣傳和健康教育，提高公眾對疑似心肌梗死胸痛癥狀及再灌注策略的認知，盡早就醫或及時呼叫“120”急救系統，及時簽署急診PCI知情同意書，避免耗時過多，延誤治療[14-15]。

胸痛中心應用現代管理手段，科學的程序和嚴格的流程，整合各種技術力量，為急性STEMI病人提供更快、更準確、更便捷的診治，強化“時間就是心肌，時間就是生命”救治理念，顯著縮短了D-to-B時間，使急性STEMI病人在最佳治療時間窗內得到治療，提高了D-to-B時間達標率。本研究為單中心、回顧性研究，樣本量偏小，對病人遠期的獲益未明確，今后需擴大研究規模，加強病人長期隨訪，以證實其臨床終點的改善。