雙水平無創正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人心臟節律及血管內皮功能的影響

程 忠，毛哲哲，胡彥峰，陳奎利，王慧玲

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指人在睡眠過程中上呼吸道坍塌阻塞氣道而引起呼吸暫停、血氧飽和度下降、睡眠結構混亂等一系列癥狀的臨床綜合征[1]；多發生于肥胖人群，主要表現為長期反復發作低氧血癥及高碳酸血癥等，基礎研究顯示長期低氧或高碳酸血癥極易引起人體交感神經活動增強、心律失常、血管內皮功能受損、血管硬化、內分泌功能紊亂、血流動力學改變等不良并發癥[2-3]。既往臨床研究表明，OSAHS人群中冠心病發病率明顯上升[4]，心律失常、動脈粥樣硬化等疾病的發生與OSAHS密切相關[5-6]。近些年，由于OSAHS發病率高、并發癥多的特點，治療已日漸受到一線醫師廣泛關注，雙水平正壓通氣是持續向病人氣道內正壓通氣，通過提高病人肺功能殘氣量，避免睡眠過程中氣道坍塌的情況發生，減少夜間低氧血癥及高碳酸血癥的發生次數，改善病人預后，目前在改善OSAHS呼吸功能中已取得顯著療效[7]。本研究旨在探討雙水平無創正壓通氣(BiPAP)對OSAHS病人心臟節律及血管內皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月—2016年12月我院呼吸科收治的OSAHS病人72例，其中男42例，女30例；年齡36～67(48.9±6.7)歲。納入標準：①依據2012年中華醫學會OSAHS診治指南(草案)診斷OSAHS；②可理解并良好配合完成相關量表評分；③既往無甲狀腺功能亢進等內分泌紊亂疾病；④既往無明顯心、肺、腎等臟器及其他伴隨疾病；⑤既往無相關藥物過敏史；⑥既往無行為異常、記憶障礙等精神疾病。采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，各36例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究通過醫院倫理委員會審查，病人均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

1.2 治療方法 兩組均給予基礎抗感染，解痙平喘，化痰，改善心肺功能，糾正水電解質紊亂，對癥營養支持等治療。對照組給予常規鼻導管氧療(氧流量2 L/min)。觀察組選用BIPAP S/T系列呼吸機(德國飛利浦公司生產)，操作方法[8]：①選擇佩戴合適的面罩，給氧；②連接吸氧管與呼吸機，控制氧流量在3～6 L/min；連接調試呼吸機，核查呼吸機進風口未堵塞以及加濕器水平線在注水標示線以上；③開啟呼吸機，選用S/T工作模式，依據臨床耐受及改善情況，調節吸氣壓8～18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓4～12 cmH2O，開始頻率12～20次/min，監測指脈氧，保持血氧飽和度在90%以上。兩組病人均連續治療7 d，觀察組每天連續使用呼吸機8 h，其余時間給予鼻導管氧療(氧流量2 L/min)。

1.3 觀察指標

1.3.1 睡眠呼吸功能監測 ①采用Polysmith型多導睡眠監測儀(美國偉康公司生產)，監測病人整夜血氧飽和度、腦電圖、心電圖、眼動圖等睡眠數據，采集夜間睡眠呼吸暫停通氣指數(AHI)及最低血氧飽和度(miniSpO2)等指標。②Epworth嗜睡量表(ESS)總分24分，評分>6分提示嗜睡，>11分表示過度嗜睡，>16分提示有危險性的嗜睡。

1.3.2 心臟節律指標 病人均行24 h動態心電圖監測，計算夜間正常呼吸頻率間期標準差(SDNN)、相鄰呼吸頻率間期均方根(rMMSD)、高頻(HF)/低頻(LF)水平。

1.3.3 血管內皮功能指標 ①采用BP-203RPEⅡ(VP-1000)全自動動脈硬化檢測儀(日本歐姆龍/科林公司)檢測橈動脈脈搏波傳導速度(PWV)；②采用Philips Agilent Sonos5500型彩色多普勒超聲診斷儀，檢測心臟相關指標，全身血管阻力[9](SVR)=動脈血壓/心排出量，心排出量=(舒張末期容積-收縮末期容積)/1 000×心率。③采集病人晨起空腹肘靜脈血采用硝酸還原酶法檢測一氧化氮(NO)；采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法檢測血管內皮生長因子(VEGF)。

2 結 果

2.1 兩組夜間睡眠呼吸功能參數及心臟節律指標比較 兩組治療前AHI、miniSpO2、微覺醒指數、ESS評分、SDNN、rMMSD、HF/LF比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組上述各指標均較治療前好轉(P<0.05)，且觀察組緩解程度較對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組夜間睡眠呼吸功能參數及心臟節律指標比較(±s)

與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組血管內皮功能指標比較 治療前兩組PWV、SVR、NO、VEGF比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組PWV、SVR較前無明顯改善(P>0.05)，而NO、VEGF較前明顯升高(P<0.05)，且觀察組較對照組升高明顯(P<0.05)。詳見表3。

組別例數時間PWV(m/s)SVR[dyn(s·m5)]NO(μmol/L)VEGF(pg/mL)觀察組36治療前8.3±1.21 230±28041.18±2.95523.23±28.55治療后8.1±1.11 190±32068.56±8.631)603.34±30.331)t值0.730.56-18.01 -11.53 P>0.05>0.05<0.01<0.01對照組36治療前8.4±1.41 240±29043.23±3.17530.34±25.17治療后8.3±2.21 220±35047.12±4.23560.34±23.35t值0.230.26-4.41-5.24P>0.05>0.05<0.01<0.01

與對照組比較，1)P<0.05

3 討 論

OSAHS是臨床常見的一種睡眠呼吸功能障礙性疾病，主要以睡眠過程中氣道坍塌而引起的過度打鼾、低氧血癥、易驚醒、日間嗜睡等為臨床表現，其直接發病機制是多原因導致的上氣道狹窄或阻塞，但呼吸中樞神經調節功能紊亂亦可引起[10]。臨床工作中上氣道狹窄OSAHS病人最為常見，且多以夜間易驚醒、日間嗜睡為主要就診原因及治療目的，長期夜間反復發生的低氧血癥是OSAHS致殘或致死的隱形殺手。低氧血癥是多種器官功能障礙的誘發因素，尤其在心血管疾病方面，可明顯提高心律失常、冠心病等發病率，發生嚴重并發癥時可導致猝死[11-12]。OSAHS是多種全身性疾病的獨立危險因素，尤其是其通過多途徑興奮交感神經，聯合機體低氧狀態，導致腎上腺素大量釋放入血，血漿內皮素水平升高，血管平滑肌收縮，心律變異率增強，從而引起心血管疾病高發[13]。擴張OSAHS睡眠中上氣道，維持肺通氣量及肺換氣量，糾正夜間低氧血癥，可明顯改善癥狀，改良預后[14]。

目前持續氣道正壓通氣(CPAP)是改善夜間低通氣、治療OSAHS的首選治療手段，其療效已被大量臨床實踐所證實，但研究顯示由于CPAP不耐受等多種原因造成臨床依從性備受爭議[15]。近些年，隨著無創呼吸機技術的不斷進步， BiPAP隨之出現，BiPAP是在持續氣道呼氣末正壓的基礎上，增加提供一個吸氣相的持續壓力支持，在保證氣道開放的前提下，使輔助通氣更加符合正常呼吸生理過程，減少正壓通氣不耐受，提高病人依從性。本研究結果顯示，觀察組AHI、miniSpO2、微覺醒指數、ESS評分改善明顯優于對照組；既往研究顯示AHI和miniSpO2是OSAHS診斷及病情嚴重程度判定的重要指標，而微覺醒指數及ESS評分可充分評定病人的睡眠情況[16-17]，提示BiPAP可明顯改善通氣功能，提高睡眠質量。Stevenson等[18]研究顯示，OSAHS病人夜間低氧血癥及睡眠質量導致的交感神經功能紊亂與心房顫動等心律失常具有密切聯系，本研究參考文獻[19]選用SDNN、rMMSD、HF/LF反映心臟節律功能，發現病人呼吸功能參數好轉后，心臟節律指標隨之明顯緩解，且觀察組緩解程度較對照組明顯，說明BiPAP對病人心臟功能具有一定保護作用，這與Lai等[20]研究結果相一致，考慮機制是BiPAP消除夜間缺氧的反復發作，提高心肌供氧量，同時改善睡眠減弱交感神經興奮程度，降低血漿兒茶酚胺含量，減小外周血管阻力，減輕左心室耗氧量及負荷量，改善迷走神經張力，從而降低夜間心率變異水平。本研究顯示BiPAP治療1周后病人血漿NO、VEGF明顯升高，且升高程度明顯優于對照組，VEGF是一種高度特異性的促血管生長因子，具有誘導受損血管內皮修復、促進血管再生的功能。有研究顯示，缺氧可明顯升高VEGF水平，一定范圍內其水平變化可反映OSAHS程度變化；NO是反應血管內皮功能常用的指標，其可通過抑制內皮素-1(ET-1)的產生等調節血管內皮功能[21-22]。近幾年大量臨床薈萃試驗表明OSAHS可顯著影響血管內皮功能及動脈順應性[23]，本研究結果顯示，治療后血漿VEGF及NO持續升高，考慮與病人糾正長期低氧血癥后機體反應性血管內皮修復功能上調有關，具體機制尚需進一步證明；兩組病人PWV、SVR治療前后變化均不明顯，PWV及SUV是反應動脈順應性主要指標，是心腦血管疾病的獨立預測因素，現已成為早期動脈血管彈性檢測的經典指標[24]，提示病人動脈順應性無明顯改善。治療后血管內皮功能明顯改善，而動脈順應性無明顯改善，既往有研究表明正壓通氣可明顯改善動脈順應，考慮本研究結果可能與治療時間短、人群差異等原因有關[3]。

綜上所述，BiPAP治療OSAHS安全有效，不僅可明顯改善呼吸功能，提高病人夜間睡眠質量，還可改善病人心臟功能及血管內皮功能，降低心血管疾病發生率，提高病人生存質量，延長生存周期，具有較高的臨床應用價值。