康復訓練對后循環腦梗死急性期病人吞咽功能及吸入性肺炎的影響

陳文生，王玉龍，李 華

臨床證實，吸入性肺炎是腦梗死十分常見且嚴重的并發癥，對腦梗死的預后有嚴重影響，嚴重情況下甚至可能造成重度性呼吸道感染，最終可致病人死亡[1]。對于后循環腦梗死急性期病人，發生吸入性肺炎的主要危險因素是誤吸，這是因為后循環腦梗死造成了病人吞咽功能障礙進而會導致病人在進食時，下咽的水或者食物誤入氣管，從而引發肺炎，嚴重可出現窒息。同時病人因為進食過程中出現了嗆咳現象，可能出現拒絕水或者食物的情況，進一步可導致病人出現營養不良[2]，影響了腦梗死病情的恢復，因此對后循環腦梗死急性期病人采取康復訓練改善吞咽功能，降低吸入性肺炎的發生率是十分必要的[3-4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月—2017年4月于我院住院接受治療的后循環腦梗死急性期病人94例。納入標準：①均符合后循環腦梗死診斷標準(中國后循環缺血專家共識組制定)[5]；②均經頭顱CT或者MRI等檢查確診；③發病急，癥狀及體征持續時間長；④臨床表現為肢體癱瘓、吞咽障礙、眼球運動障礙、共濟失調、視野缺損等；⑤發病時間≤4.5 h；⑥美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)神經功能缺損評分<25分；⑦洼田飲水試驗分級均為Ⅲ～Ⅴ級。排除標準：①腦梗死合并意識障礙、感覺性失語及認知障礙者；②合并嚴重肝腎功能疾病、腫瘤、心肌梗死、糖尿病；③行起搏器手術、心臟支架者；④嚴重精神疾病、重癥肌無力、癡呆者；⑤入院時合并急性支氣管炎、肺炎、上呼吸道感染或者自身免疫疾病等。將94例病人隨機分為康復組與對照組，每組47例。康復組，男24例，女23例；年齡(70.78±5.26)歲；主要梗死部位：中腦8例，小腦10例，延髓6例，腦橋23例；對照組，男25例，女22例；年齡(71.92±5.05)歲；主要梗死部位：中腦9例，小腦11例，延髓5例，腦橋22例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法 對照組給予常規干預，包括藥物治療、營養神經支持、對癥治療、改善腦循環干預等。康復組在對照組基礎上給予綜合康復訓練。①吞咽功能訓練：包括舌運動、吞咽反射功能、口輪匝肌肉、空吞咽、咽喉運動、有食吞咽情況下的體位調整、超聲門上吞咽等一系列訓練。②攝食訓練：主要內容為在病人進食時，要采取正確的體位，注意食物的用量、食物的形態，給予綜合訓練，進食環境要安靜，病人采取正確的坐姿，放松，采取鼻式呼吸法。在進食時，病人一定要注意力集中，頭部要偏向麻痹一側，從而有利于食物從喉前繞過并提高咽喉對食物的推動，對于軟食或者半流質食物，在通過咽喉及食管時，易導致變形，也不容易停滯在黏膜上，并會對觸壓覺產生刺激從而增加唾液的分泌，因此容易吞咽。此外進食之前要先進行空咽訓練，然后將食物盡量置于健側再行進食，每一次置于口中食物量以3～5 mL為宜。③心理訓練：積極調整病人的心理狀態，減輕恐懼、焦慮及抑郁等負性情緒，鼓勵病人，增加病人信心，從而利于病情的恢復。

1.3 吞咽功能測評 予以洼田飲水試驗，保持坐位，病人喝下30 mL溫水，觀察嗆咳情況。Ⅰ級：順利下咽；Ⅱ級：兩次以上下咽，未出現嗆咳；Ⅲ級：可一次下咽，但出現嗆咳；Ⅳ級：兩次以上下咽并出現嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法全部下咽。飲水試驗評估標準，正常：5 s內一次飲完；可疑：一次飲完但時間大于5 s；異常：吞咽達到Ⅲ～Ⅴ級。

1.4 吸入性肺炎診斷標準 經胸部影像學檢查可見肺部浸潤性病變并合并2個以上癥狀：①體溫≥38 ℃；②原有呼吸道疾病癥狀有明顯加重或者新發現咳嗽咳痰情況，或者伴有胸痛；③存在肺部濕啰音；④外周血白細胞≥10×109/L，伴或者不伴有核左移。

1.5 療效評估 顯效：吞咽功能障礙消失、洼田飲水試驗1級；有效：吞咽功能顯著改善，洼田飲水試驗2級；無效：吞咽功能障礙改善不明顯或無改善，洼田飲水試驗3級。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=11.30，P<0.05

2.2 兩組吸入性肺炎體征及臨床癥狀改善情況比較(見表2)

表2 兩組吸入性肺炎體征及癥狀改善情況比較 (±s) d

2.3 兩組吸入性肺炎發生率比較 康復組吸入性肺炎發生率為14.89%(7/47)，明顯低于對照組的48.94%(23/47)，差異有統計學意義(χ2=12.386，P<0.05)。

3 討 論

臨床醫學實踐表明，后循環腦梗死急性期病人發生吞咽功能障礙的概率高達73%，而吞咽功能障礙容易引發誤吸，誤吸是病人發生吸入性肺炎的主要危險因素之一[6]。據相關研究統計報道，后循環腦梗死急性期病人吸入性肺炎感染的發生率為10%～60%[7-8]。在相關研究中證實，腦梗死起發于腦干部位時，會累及到病人咽喉部肌肉運動神經核團，可誘發真性球麻痹，一旦發生多次腦梗死累及到雙側皮質腦干束情況，就會引發假性球麻痹從而導致病人出現進食嗆咳以及吞咽障礙等[9-10]，一般在累及到吞咽中樞時，障礙多發于咽期，進一步可在咽期出現吞咽消失等，可導致單側痙攣咽壁完全癱瘓，也可造成環咽肌肉群功能障礙。腦梗死病人發生吞咽功能障礙多發于咽期，因此給予積極的康復訓練是十分必要的[11-12]。

本研究對康復組病人予以綜合康復訓練，其中包括吞咽功能訓練，以神經促通技術為前提，經口唇的運動、面頰部及舌部的運動促進吞咽器官及構音器的血供，加快血液循環，改善咽喉部肌肉的協調及靈活性，此外通過綜合康復訓練，有利于咽部肌肉群的活躍性，防止廢用萎縮。可見綜合康復訓練能夠改善腦梗死病人的吞咽功能。有相關文獻顯示，通過康復訓練可以加強吞咽的基礎訓練，提高病人的吞咽能力及吞咽障礙的療效。綜合康復訓練還包括心理指導，由于病人生活質量受到嚴重的負面影響，非常容易出現負面情緒，病人情緒低落，治療依從性差，與他人溝通能力下降，家屬、朋友多方面人際關系中出現誤解、爭執等，關系不融洽，嚴重影響治療效果，使吸入性肺炎發生率提高。通過心理指導，提高了病人的良性情緒，心態改善，自信心提高，有利于改善吞咽功能[13-14]。

本研究結果顯示，康復組的吞咽功能得到改善，臨床治療總有效率明顯提高，因為通過康復訓練后，病人經過了咽喉運動、吞咽反射能力強化等，提高了病人吞咽區域的敏感度，促進了吞咽反射能力的恢復，改善了吞咽中神經肌肉的活動能力。康復組體溫恢復、咳嗽緩解、肺部啰音消失時間均短于對照組，可見康復組吸入性肺炎的癥狀體征均緩解。經康復訓練后，病人吞咽功能恢復，心理狀態改善，情緒穩定，治療信心增強，功能鍛煉更加主動積極，一定程度上減少了吸入性肺炎的發生率。本研究結果也表明康復組吸入性肺炎發生率低于對照組，與文獻報道內容相符[15]。

綜上所述，康復訓練能夠改善后循環腦梗死急性期病人的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發生率，促進恢復。