加速康復外科在經鼻蝶垂體瘤手術患者中應用

柴 琴

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

垂體瘤是神經外科的常見病之一，在顱內腫瘤中的占比約為10%。經鼻蝶入路垂體瘤切除術是治療垂體瘤的有效途徑，也是目前較為常用的手術方式[1]，無需開顱便可對病灶組織實施治療，具有微創、并發癥少等優勢。加速康復外科是一種新型護理理念，是指采用有循證醫學根據的圍術期處理措施，對護理工作進行優化，通過減小患者的身心應激反應、減少手術相關并發癥，以達到加速患者康復的效果，目前，該理念在我國各大醫院的骨科、泌尿外科、婦科、普外科中都有著廣泛應用 。為提高經鼻蝶垂體瘤手術患者的康復效果，在2017年對部分手術患者開展了加速康復外科護理方案，效果較令人滿意，現將護理過程及結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月到2017年12月入住我院神經外科的100例垂體瘤患者為研究對象，均行經鼻蝶入路垂體瘤切除術治療。其中男性58例，女性42例；年齡為19--65歲，平均（48.8±5.8）歲；根據不同護理方案進行分組，分為對照組（n=50）和試驗組(n=50）。對比兩組患者的資料數據，P＞0.05無統計學意義。

入選標準：垂體腺瘤患者需行限期手術治療者；無心肺重要臟器功能障礙；了解并同意參與ERAS；術前行走自如，無活動障礙。

排除標準：因卒中等并發癥需行急診手術者；腫瘤廣泛向側方生長侵犯海綿竇及中顱窩時，MRI提示急性蝶竇炎癥較明顯者；因腫瘤侵犯致嚴重垂體功能水平低下者；既往有骨折、關節病變等因素影響正常生活者；重度營養不良者；心肺功能不全者；認知障礙或配合程度差者。

1.2 方法

對照組患者的護理方案為常規護理，實驗組則給予加速康復外科護理措施，實施如下：

1.2.1 術前準備

(1).入院評估，評估患者的心理狀態，協助患者完成各項檢查，包括影像學檢查與垂體瘤相關激素水平檢查等。視力視野評估。鼻腔疾病史評估：鼻部有無整容、有無鼻中隔彎曲。確定患者有無基礎疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，有無外傷史、手術史，并做好記錄，對于伴有基礎疾病者，要積極控制血壓、血糖等指標。PONV風險評（每個危險因素計1分）：女性、有PONV或暈動病史、術后使用阿片類藥物、不吸煙。(2).適應性訓練：術中體位訓練：取半坐臥位，上半身抬高30～45°，在患者肩下墊一軟枕，使頭部后仰，角度以30°為宜。使用鼻夾訓練呼吸：用專用鼻夾充分夾閉患者鼻翼，改為張口呼吸，指導放松并調節呼吸頻率及節律，確保無胸悶、氣促等不適。第1d（3次/天），第1次10min，第2次20min，第3次30min；第2d（6次/天），30min/次；術前1dQ2h，每次1h 。練習使用鼻夾期間進食進飲與活動。(3)健康宣教：為患者講解疾病知識、手術流程，并對患者進行心理干預，幫助其排除不良情緒。（4）術前胃腸道準備：術前晚22:00-02:00給予清淡易消化飲食；術前6小時禁食，2小時禁飲。術前2h口服碳水化合物，第一臺手術于05:00-06:00口服完；第二臺手術于09:00-10:00口服完。

1.2.2 術后護理

飲食與營養NRS2002評分＜3分者手術當日清醒后即行反復唾液吞咽試驗（repetitive saliva swallowing test, RSST），若通過初篩則進一步行標準吞咽評定（standard swallowing assessment ，SSA），若評分=18分，可開始進流食或半流食（能量制劑、牛奶、藕粉、果汁、酸奶、雞蛋羹、稀飯、面條等）。疼痛護理：超前陣痛，遵醫囑給予止痛藥物 ?；顒佑媱潱盒g后當日逐漸實現從床上活動、床上坐立到床旁站立的過渡，活動目標為術后第1天下床步行50米，第2-3天下床活動時間＞30min，2次/日。活動過程當中禁止低頭動作以防止發生腦脊液漏。術后尿多治療原則：提前干預;盡量通過口服液體維持出入量平衡；限制性靜脈補充溶液維持水、鹽、電解質平衡；必要時補充AVP（垂體后葉素或彌凝）

2 結 果

2.1 兩組術后住院時間比較

在手術過后，接受不同護理方式的兩組患者的住院情況詳細如下表1所示。

表1 兩組患者術后住院時間比較（d）

從上表可以獲悉，在圍術期，試驗組患者接受加速康復外科護理后，最短住院時間為3d，最長住院時間為9d，平均6.23天；參照組的最短住院時間為5d，最長住院時間為27d，平均8.62天。說明試驗組患者術后住院時間要明顯短于對照組，經統計P＜0.05。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

在手術過后，接受不同護理方式的兩組患者的并發癥發生情況詳細如下表2所示。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

從表2知，經不同護理方案后，試驗組患者的術后并發癥發生率為8.00%，對照組術后并發癥發生率為26.00%；試驗組較比對照組更低，經統計P＜0.05。

3 討 論

加速康復外科理念由丹麥醫生 Kehlet在20世紀90年代所提出[2-4]，目前，在歐美國家臨床護理中的應用已經比較成熟，其中結直腸手術最具代表性。近年來，這一理念及護理方案逐漸被引進國內，并已在多種手術患者中獲得了顯著的護理成效。以往臨床中，主要是為接受經鼻蝶垂體瘤手術治療的患者實施常規護理，雖然可以提供基礎護理服務，但護理內容不夠全面，也缺乏一定的針對性，為此我科現階段主張為該類患者開展加速康復外科護理方案。其實施包括以下幾方面內容：首先要對術前準備工作進行改進；其次在術中為患者選擇更好的麻醉方式、實施精準的手術操作以減少手術應激；最后是要對患者的術后康復護理進行強化。在垂體瘤手術患者的圍術期護理中，將護理措施與加速康復外科理念相結合，并對經鼻蝶垂體瘤手術的護理進行一系列優化：①改進術前宣教：多數患者在術前均會對手術存在緊張、恐懼感，因擔心手術的成功與安全易出現焦慮情緒，嚴重的負性情緒與消極心理會帶來不良的應激反應，不利于手術順利進行及術后康復；鑒于此種情況，術前應對患者進行心理護理及健康宣教，個體化的宣教是FTS成功與否的獨立預后因素。②改進營養干預：術前：無需營養支持，若無飲食禁忌可進食高蛋白、高維生素、易消化。術前晚22:00-02:00給予清淡易消化飲食；術前6小時禁食，2小時禁飲。但長時間的禁飲禁食本身也會引起應激反應，使患者出現口渴、饑餓、煩躁、水和電解質紊亂等感覺或癥狀，再加之手術創傷造成的應激，會增加機體耗能，影響術后康復；因此在術后應為患者進行合理的營養干預，幫助其盡快康復。

此次研究結果顯示，試驗組患者的并發癥發生率為8.00%，術后住院日平均為6.23d；對照組并發癥發生率為26.00%，術后住院日平均為8.62d,經統計P＜0.05,兩組數據的比較差異具有統計學意義P＜5。

綜上所述，在經鼻蝶入路垂體瘤切除術的圍手術期，為患者實施加速康復外科護理模式，可有效減少并發癥、加快術后康復速度，具有較高的臨床應用價值。