快速康復外科理念在脊柱微創手術圍手術期護理的應用

廖艷丹，歐 華，潘芳艷

（廣東省新興縣人民醫院，廣東 云浮 527400）

近年來，胸腰椎骨折及腰椎間盤突出癥等脊柱疾病發病率有逐年增高的趨勢，越來越多的脊柱疾病患者選擇通過微創手術方式進行治療，脊柱微創手術是通過微創技術將醫源性創傷減小到最低程度，同時獲得最佳療效[1]。快速康復外科理念是指依據循證醫學證據，在圍手術期采取優化的處理措施，減少手術患者生理與心理的創傷應激反應，從而促進患者康復，隨著外科治療技術的發展及護理理念的轉變，將快速康復外科理念運用于各種圍手術期護理受到了醫學界的推廣[2]。2017年-2018年我科嘗試將快速康復外科理念運用于脊柱微創手術圍手術期的護理中，臨床效果滿意。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 基線資料

將選取2015年-2016年80例骨科行脊柱微創手術患者作為對照組，選取2017年-2018年80例行脊柱微創手術患者作為觀察組。納入標準：①因胸腰椎骨折或椎間盤突出癥住院行擇期脊柱微創手術；②無相關手術禁忌證；排除標準：①全身營養狀況差者；②患有精神類疾病患者。對照組80例患者中男性41例，女性39例，年齡值在20歲至70歲，平均年齡（51.32±1.02）歲；

對照組80例中有男性、女性分別43、37例；年齡值在21歲至71歲，中位為（50.50±1.05）歲。

2組骨科患者的性別、年齡等各項資料對比，兩者間無統計學意義，用（P＞0.05）來表達，表示能夠進行對比。

1.2 方法

對照組方法；對照組實施常規護理流程，主要包括健康指導、飲食指導、術前準備。

觀察組實施快速康復理念指導下脊柱微創手術圍圍手術期護理，主要包括術前健康宣教、營養支持、術前腸道準備、麻醉護理、液體管理及早期進食、疼痛護理、早期活動及康復訓練，出院標準及隨訪管理等。具體方法介紹如下：

1.2.1 術前健康宣教

病房建立快速康復護理小組，主要由主管醫生、護士長、護理組長及管床護士組成，小組成員在患者入院后根據患者的全面評估結果有針對性的做好功能鍛煉指導及心理疏導。如術前教會患者及家屬如何協助軸線翻身、床上移動方法、術后腰背肌功能鍛煉要點及如何正確佩戴腰圍等。脊柱手術多為擇期手術，部分患者存在恐懼與焦慮情緒，快速康復小組成員根據患者的心理評估結果實施有針對性的心理疏導，并有效的利用手術成功案例來緩解患者的負面情緒，保證手術的順利進行。

1.2.2 營養支持

快速康復小組成員根據營養評估表評估患者的營養狀況實施有針對性的措施，如低蛋白血癥患者及時糾正，食欲欠佳者可遵醫囑使用助消化藥物增進食欲保證營養的供應。

1.2.3 術前腸道準備

快速康復理念推薦術前不常規準備，避免軀體處于脫水狀態，增加麻醉風險及腸根阻風險，延緩快速康復，脊柱手術采取全麻方式麻醉，本組患者均采用術前4小時禁飲食，避免長時間禁食。

1.2.4 麻醉護理

快速康復小組成員根據患者的麻醉方式予以麻醉前后護理觀察，密切監測生命體征，麻醉效果與不良反應，術中檢測體溫，術中輸入的液體加溫；注意保溫，避免患者受涼[11]，術后快速康復小組成員根據麻醉的等級遵醫囑予相應的護理級別。

1.2.5 早期進食,控制液體

1.2.5.1 提前進食

患者術后麻醉清醒后進行少量飲溫開水（3-5ml），每隔30～60分鐘1次，濕潤喉嚨以促進患者舒適，指導家屬用湯匙喂，避免直接水杯喝或吸管吸，以避免嗆咳。密切觀察患者術后有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適反應，同時注意觀察患者的腸蠕動情況，幫助患者按摩腹部以促進腸蠕動，減輕腹脹，促進患者術后順利進食，飲進食順序為：清流飲食，流質，半流飲食，普食。術后3 h 給予患者飲溫開水，6h開始半流質飲食，根據患者的個人情況以能夠耐受為原則隨后逐漸過度到正常飲食。對由麻醉引起嘔吐的患者，給予止吐藥，適當地延遲飲食。

1.2.5.2 本組患者術后回室輸液量一般在1000m左右，并根據患者的病情逐漸減少輸液量，避免過多的輸液對高齡或者心肺功能差患者增加心肺負擔和組織水腫。

1.2.6 疼痛護理

著人們生活水平的提高，疼痛閾值下降，疼痛問題在臨床上受到重視。快速康復外科同樣的非常關注患者疼痛的問題，通過優化麻醉，降低患者術后點疼痛，是快速康復外科理念的關鍵步驟。由管床護士負責所管病人的疼痛評估，醫生根據疼痛評估結果決定鎮痛方式，護士在患者實施鎮痛后進行疼痛的評估，對鎮痛效果及時反饋給醫生，對鎮痛效果差的及時調整鎮痛方式，減少疼痛給患者帶來心理陰影，影響患者對手術的耐受性以及后期早期下床鍛煉的積極性，進而影響患者的康復進程。本組患者采用多模式聯合鎮痛包括：自控鎮痛、PCA、持續硬膜外鎮痛、必要時口服對腸胃刺激少的非甾體類藥物，在鎮痛基礎上還可以減輕炎癥反應。同時通過術后多模式鎮痛，減少阿片類鎮痛藥使用，促使患者術后早期活動，盡早出院，回歸熟悉環境可明顯減少患者發生術后譫妄、術后認知障礙等并發癥。

1.2.7 早期活動及康復訓練預防專科并發癥

術后全麻清醒后即開始床上活動等，每2h 1 次每次15- 20 組動作，保持肌肉張力，預防肺部感染和深靜脈血栓的形成。術后第1 天直腿抬高康復鍛煉，每次抬高30度至70度，預防腰部神經黏連，每日2 - 3 次，每次15 - 20 組動作；再次講解腰圍佩戴方法，臥位時不需佩戴，術后坐位或下床時需佩戴。術后第2天指導患者如何從臥位到坐位，坐位到站位，告知患者無明顯頭痛、頭暈時，協助患者使用助行器床邊站立( 3- 5min) ，逐漸過渡到扶助行器行走，每日3 ～ 4 次，每次20 - 30 min。并評估患者的跌倒風險，予預防跌倒知識宣教。根據病人情況，制定步行計劃，逐步增加步行距離。術后鍛煉遵循早期、強度到位、運動適量的原則，并制作健康宣教小冊子，使得鍛煉健康宣教內容簡單易學，易懂、易接受掌握。

1.2.8 導管護理

快速康復外科護理認為術后不需要常規放置尿管和傷口引流管。術中需要留置尿管的患者，24h內盡量拔出尿管。排尿困難者，想方設法協助和誘導患者自主排尿，部分患者因手術時間、出血情況等決定需放置傷口引流管，管床護士術后準確記錄引流液量、性狀、顏色等，及時報告醫生，根據引流管拔出指征盡早拔出引流管及尿管，并做好護理記錄，避免留置管道增加感染風險和影響患者進行康復鍛煉進程。

1.2.9 出院標準及隨訪管理

患者病情穩定，各種常規化驗指標無明顯異常；創口愈合良好，創口無感染征象，即具備出院條件，經患者及家屬同意可辦理出院，出院指導患者準醫囑按時按量口服止痛藥，營養神經藥物，告知患者腰圍、支架背心準醫囑佩戴2-3個月，傷口拆線72小時候可洗澡。術后遵醫囑進行腰背肌功能鍛煉，定期復查。

1.3 觀察指標及方法

對比兩組患者專科并發癥發生率、平均住院日、護理滿意度。

1.4 統計學方法

應用SPSS26.0軟件分析所有“觀察指標”，其中計量資料用（±s）表示，用T值檢驗；計數資料用%表示，用卡方檢驗，P＜0.05表明兩者間存在差異，兩者差異無統計學意義用P＞0.05表示。

2 結 果

觀察組實施快速康復外科理念后實施護理后，術后專科并發癥發生率明顯低于于對照組(P＜0．05)，觀察組患者平均住院日明顯少于(P＜0．05)，觀察組護理滿意度評分均高于對照組(P＜0．05)，詳見表1：

表1 兩組患者專科并發癥、平均住院日及護理滿意度比較

3 討 論

快速康復外科理念需要通過外科醫生、麻醉人員、護士及康復員等多學科的密切配合，結合臨床實際，通過采取優化的護理措施，包括術前實施健康宣教、營養支持、術前腸道準備、麻醉護理、體溫監控、液體管理及早期進食、疼痛護理、早期活動及康復訓練，出院標準及隨訪管理等一系列措施的綜合應用以達到加快患者術后恢復的目的。快速外科康復理念是需要多學科協作，同時也需要患者及家屬的配合，將快速外科康復理念運用于圍手術期，通過實施圍手術期良好的護理措施能夠提高患者恢復健康的信心，提高患者功能鍛煉依從性，有效降低圍手術期的各種并發癥，對手術和疾病的預后有重大意義，有效的提高了臨床效率。在快速康復理念應用于脊柱微創手術圍手術期患者，與傳統治療模式相比，其術后疼痛減輕、功能恢復加快、住院時間短、術后早期并發癥的發生率低，它有效的縮短了患者的住院時間，減少了住院費用，加快了患者的康復，減輕了手術應激反應及術后并發癥的發生，提高了患者的滿意度。