融合式教學法在血栓與止血檢驗見習帶教中的效果分析

李 蕾，馬 靜，楊 旭，王曉琳，洪 萍，王培昌

(首都醫科大學宣武醫院檢驗科，北京 100053)

血栓性和出血性疾病是臨床的常見病和多發病，嚴重威脅人類的健康。近年來，隨著血栓性疾病在人類疾病譜中地位的變化及防治研究的進展，預測血栓發生、病情嚴重程度以及預后的實驗診斷技術也在不斷發展[1-2]。因此需要重視血栓和止血檢驗在臨床醫學生見習帶教中的作用和價值，尤其是如何使學生在有限時間收獲更多知識是每位帶教老師都要思考的問題。本研究擬采用以團隊為基礎(TBL)教學法、以問題為中心(PBL)教學法和以案例為基礎(CBL)教學法3種教學方法相融合方式，并結合ISO15189相關要素[3]對臨床專業五年制和七年制學生授課，通過血栓與止血檢驗見習帶教效果初步探討實驗診斷學見習教學模式轉變的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 首都醫科大學2014級臨床醫學專業五年制學生63例、七年制學生49例，均已按照教學大綱要求完成血栓與止血學的理論知識學習，準備進入臨床見習，隨機分成傳統教學組和實驗教學組。五年制學生傳統教學組32例，其中男14例，女18例；實驗教學組31例，其中男12例，女19例，年齡21～23歲，平均(22.00±0.98)歲，見習前血栓與止血理論知識測評分別為(76.02±5.86)分、(76.23±7.64)分。七年制學生傳統教學組24例，其中男10例，女14例，實驗教學組25例，其中男11例，女14例，年齡23～25歲，平均(24±0.67)歲，見習前血栓與止血理論知識測評分別為(79.67±5.35)分、(78.84±7.25)分。不同班級兩組學生性別、年齡、見習前血栓與止血理論知識等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2教學方法 傳統組：采用講授為基礎(LBL)的教學法。以教師教授、學生聆聽為主要形式，講授內容嚴格遵守教學大綱，按照常規臨床見習方案進行。

實驗組：采取TBL+PBL+CBL融合教學并結合ISO15189。帶教老師根據所在班級學生大致特點，將學生以5～6例分為1個討論組，男女合理搭配，保證每組有思維活躍學生，發揮領隊作用。每組組長由學生自行推薦，組長負責組織協調和聯絡工作。教學過程：(1)根據教學大綱選取典型血栓性或出血性疾病病例，如下肢深靜脈血栓、血友病等，針對病例設置血栓與止血檢驗問題，由簡到難，由檢驗到臨床，有一定邏輯關系；(2)提前2周將病例和思考題發給每個討論組，學生查閱參考書籍及相關文獻并記錄疑難問題；(3)每個小組在見習中，由組長分工，1人主持負責講解典型病例的臨床癥狀體征，1人按操作規程進行實驗操作并介紹實驗原理，注意生物安全，其他人分別負責模擬開具醫囑并選擇檢驗項目、根據查閱文獻介紹新的檢驗項目和技術、對血栓和止血實驗室檢查結果綜合分析等，每個人結合自己遇到的疑難問題充分進行自由式討論。帶教老師將ISO15198相關要素，如標本采集要求、不合格標本和藥物對凝血結果影響、生物參考區間的驗證、危急值處理流程等融入討論，但不參與討論，只在關鍵問題上進行引導啟發，并記錄每個同學的見習表現。病例討論分析后團隊再次進行總結和反思，以及此次病例分析的收獲。

1.3評估指標

1.3.1考核成績 見習結束后，進行理論閉卷考試、操作技能考試、檢驗項目綜合分析能力考試，滿分均為100分。測試內容按照教學大綱進行考核，同一班級不同組難易程度一樣。

1.3.2教學滿意度調查 見習結束后向學生發放不記名調查問卷，了解學生對融合式教學法的意見，并對學生的反饋進行統計分析。問卷內容包括有助于基礎知識掌握、提高學習興趣、增強動手能力、加強分析和運用檢驗結果能力、提高團隊協作能力、查閱文獻能力等10個方面內容，每項10分，總分100分。每項≥9分為非常滿意，8～9分為滿意，6～7分為一般，<6分為不滿意；教學滿意度=(非常滿意人數+滿意人數)/總人數×100%；總體教學滿意度為各項內容分數的總和。

2 結 果

2.1傳統組與實驗組考核成績比較 五年制和七年制學生實驗組理論知識與見習前相比顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見習后實驗組理論知識、操作技能和檢驗綜合分析能力成績高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2傳統組與實驗組教學滿意度調查結果比較 實驗組專業知識掌握，學習興趣和效率、表達溝通能力、動手和分析能力、團隊協作能力、查閱文獻能力、書本和課堂知識拓展、ISO15189教學認可等滿意度調查均顯著優于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組考試成績比較(分，

注：與傳統組比較，*P<0.05；與見習前比較，#P<0.05

表2 兩組滿意度調查結果比較

注：與傳統組比較，*P<0.05

表3 五年制與七年制實驗組教學效果比較(分，

注：與五年制比較，*P<0.05

2.3五年制與七年制實驗組教學效果評價 七年制實驗組檢驗綜合分析能力顯著高于五年制，差異有統計學意義(P<0.05)，而理論知識、操作技能成績及總體教學滿意度與五年制比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

血栓與出血的形成是多因素、多系統病理生理變化的結果，涉及到血管內皮、血小板、凝血因子、抗凝因子、纖溶系統及血液流變學的變化。這些因素是“對立統一”的，在實驗診斷時往往需要幾個指標組合，進行綜合分析[4]。而實驗診斷見習帶教中如何提高醫學生通過病例分析、檢驗項目選擇，特別是對檢驗結果分析和應用，來解決臨床實際問題的能力是近年來教師們一直探索的課題[5]。傳統的臨床見習帶教以標本類型及檢驗項目為重點教學模式，該方法優點是系統地講解理論知識，教學信息量大，節省教學資金和教學資源，但是該教學方法不利于調動學生的主動性和積極性，也不利于培養學生發現并解決問題的能力，易導致不能靈活運用所掌握的知識，限制了臨床思維的建立[6-7]。實驗診斷學的教學原則是讓學生掌握醫學檢驗目的及應用，為臨床疾病的診斷和防治所用[5]。血栓與止血檢驗見習帶教中也遵循著上述原則以保證學生在有限時間吸納更多知識，并應用于臨床實踐。本研究結果提示，TBL+PBL+CBL融合教學使學生的理論成績與見習前比較有顯著提高(P<0.05)。見習后，實驗組理論成績、操作技能均顯著高于傳統組(P<0.05)，另外檢驗結果綜合分析能力也顯著增強(P<0.05)；與五年制比較，七年制理論成績和操作技能差異無統計學意義(P>0.05)，而檢驗結果綜合分析能力成績顯著高于五年制學生。由此可見3種教學模式的結合有助于醫學生選擇合適的檢驗項目解決和判斷臨床問題，并利用檢驗結果為臨床診斷提供科學依據。七年制學生接受過更嚴謹的科研思維的訓練，擁有更強的查閱分析文獻能力，因此在檢驗項目綜合分析能力方面也更加突出。對于帶教老師來說，需因材施教，根據學生的層次調整教學目標、內容、學時等，并綜合評估和優化教學效果。

通過對調查問卷的分析顯示，TBL+PBL+CBL融合式教學法在案例分析中加強專業知識的掌握、提高學習興趣和學習效率；在團隊討論中加強協作、表達和溝通能力；實驗操作中增強動手能力；提出和解決問題中鍛煉分析能力、查閱文獻能力從而拓展知識開闊眼界。在本研究中結合了ISO15189[3]相關要素，該質量管理體系包含有25個要素，其中管理要素15個與技術要素10個，是指導醫學實驗室標準化建設科學有效的標準，對檢驗前、中、后各個環節的質量控制以及檢驗人員的管理均有著嚴格的要求[8-9]。宣武醫院檢驗科自2008年通過ISO15189認可以來，不斷將ISO15189各要素融入到檢驗專業本科生、專科生、中專生以及住院醫師規范化培訓的教學實習中[10-14]，提升了學生的專業素養和業務能力。而對于臨床專業學生見習時間短，檢驗基礎知識欠缺，帶教老師的臨床知識相對不足，因此傳統的授課方式不能使學生在相對較短學時掌握相應的檢驗專業知識。本實驗室在融合式教學中結合ISO151589要素，使臨床學生從檢驗角度分析臨床案例，加深了檢驗知識與臨床知識的連貫性，提高了學生實際工作的能力，此教學方法也得到了臨床學生的認可。

綜上所述，TBL+PBL+CBL教學法是一種新的教學模式初探，但是此種教學所包含的內容要少于傳統課程的含量，學生有可能將注意力集中在解決問題上，而忽略了學習的目標[15]，因此在檢驗醫學臨床見習教學中還需要不斷完善，以更好地實現從以教為中心的教學模式向以學為中心的學習模式的轉變。