在Valsalva動作釋放期高速血流對卵圓孔未閉右向左分流的影響※

張曉慧，趙恩法，劉保民

(1.西藏民族大學附屬醫院超聲科，陜西 咸陽 712082；2.西安交通大學第二附屬醫院超聲科，陜西 西安 710004)

卵圓孔未閉(PFO)在靜息期和應激狀態是否存在右向左分流及分流量的大小是近年來臨床研究的熱點之一[1]。眾多研究顯示，經胸超聲心動圖右心聲學造影(contrast-enhanced transthoracic echocardiography，c-TTE)輔以Valsalva動作能夠有效評估PFO患者在靜息期和應激狀態下是否存在右向左分流及分流程度。既往研究對Valsalva動作時右向左分流(right-to-left shunt，RLS)的作用多用右房壓升高來解釋[2-3]，但我們在臨床實踐中觀察到，在Valsalva動作張力期右房壓明顯升高時，RLS并不明顯，而在Valsalva動作釋放期右房壓下降，大量血液涌入右心房，高速血流沖擊卵圓瓣而出現大量RLS，因而我們對導致RLS的機理有不同的思考。因此，擬通過本研究分析Valsalva動作時高速血流產生大量PFO-RLS的形成機制。

1 資料與方法

1.1 對象

選擇2017年10月至2018年7月在西安交通大學第二附屬醫院就診的患者95例，男性41例，女性54例，平均年齡39.21±13.03歲(14～67歲)，均伴有不同程度暈厥、先兆性偏頭疼、短暫性腦缺血發作、不明原因腦卒中等癥狀，高度懷疑卵圓孔未閉者。所有患者通過計算機斷層檢查(CT)或核磁共振成像檢查(MRI)排除顱內外血管畸形和肺血管畸形，行常規經胸超聲心動圖檢查排除心臟結構畸形，并行c-TCD和c-TTE檢查。同時對每例患者進行標準Valsalva動作練習并使之掌握。所有患者均告知檢查方法及內容，并填寫知情同意書。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 儀器設備：選用荷蘭Phlips IE33彩色超聲多普勒診斷儀(S5-1型成人心臟探頭，頻率2～5MHz)。采用自制壓力測定裝置：自制壓力測定裝置由表式血壓計改良而成，去掉表式血壓計袖帶部分，將一次性塑料軟管較細的末端與血壓計橡膠管相連，另一端較寬開口作為患者口含部分，當患者做Valsalva動作向塑料軟管吹氣時，該裝置可用于監測胸腔壓力情況。

1.2.2 激蕩生理鹽水：取一支10 mL注射器抽取8 mL生理鹽水，另一只10 mL注射器抽取1 mL空氣，將二者接于三通管上，同時抽取患者自身1 mL血液，調整三通閥門方向，使兩注射器相通致其內容物混合，來回推注至少二十次，使液體達到細密均勻微氣泡混合狀態[4]。

1.2.3 檢查方法：患者擺位為左側45°斜臥位，行常規超聲心動圖檢查(同時連接心電圖，取心尖四腔心切面)。待患者心率穩定后，將取樣線放置三尖瓣口右室側，采用脈沖多普勒，分別在患者Valsalva動作張力期和釋放期觀察三尖瓣口血流頻譜，測量舒張期三尖瓣瓣口血流頻譜E峰峰值流速、A峰峰值流速，并計算VTI(血流速度時間積分)。分別測量三次取平均值。

Valsalva動作張力期及釋放期：患者保持左側傾斜臥位不動，手握壓力測定裝置塑料軟管部分，并口含住軟管較寬開口一端(必須完全包裹，不能漏氣)，待醫生示意后患者做標準Valsalva動作，用力吹氣，使壓力達到40 mmHg(1mmHg=0.133kPa)時保持憋氣狀態15 s左右[3]。期間存儲Valsalva動作張力期三尖瓣口血流頻譜圖像，然后囑患者保持姿勢不動，迅速放氣，同步記錄三尖瓣口血流頻譜各參數。每位接受檢查的患者至少做兩次Valsalva動作并進行測量，每完成一次檢查，原地保持姿勢不動休息5 min，待心功能恢復至初始狀態后，重復上述操作。

cTTE方法及PFO-RLS結果評定分級：患者擺位為左側45°斜臥位，行常規超聲心動圖檢查(取心尖四腔心切面)，待患者心率穩定后將上述激蕩生理鹽水于左上肢中心靜脈建好的通道以彈丸式快速推入，觀察左心房室內出現的微泡數量，分別在靜息期及標準Valsalva動作期間進行上述檢查，該動作重復1～2次。RLS分級：根據單幀圖像左心房室內出現微泡的數量對PFO-RLS進行分級，0級：左心房室內未見微泡，為“-”；Ⅰ級(少量RLS)：左房室內可見1～10個微泡/幀圖像，為“+”；Ⅱ級(中量RLS)：左房室內可見11～30個微泡/幀圖像，為“++”；Ⅲ級(大量RLS)：左房室內可見>30個微泡/幀圖像或左心房內幾乎充滿微泡并導致心室透明度明顯減低，為“+++”[5]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 Valsalva動作不同時期檢出PFO-RLS的結果見表1。95例受檢者中，出現大量PFO-RLS在Valsalva動作釋放期，共73例占76.84%，而張力期僅有16例占16.74%。這表明Valsalva動作釋放期明顯提高PFO-RLS陽性率，而在張力期不明顯，見圖1。

左：Valsalva動作張力期PFO-RLS左心房左心室僅見少量微泡右：Valsalva動作釋放期PFO-RLS左房左室可見大量微泡RA：右房；LA：左房；RV：右室；LV：左室圖1 經胸超聲心動圖Valsalva動作不同時期檢出PFO-RLS右心聲學造影表現圖Figure 1 PFO-RLS right-to-heart acoustic contrast imaging during Valsalva maneuver by transthoracic echocardiography Valsalva

表1 95例患者Valsalva動作張力期與釋放期C-TTE檢出PFO-RLS評定結果分級比較[例(%)]Table 1 Comparison of evaluation results of PFO-RLS detected by C-TTE in tension period and release period of Valsalva maneuver in 95 patients[case(%)]

2.2 三尖瓣口血流在Valsalva動作不同時相的變化見表2、圖2。與靜息期相比較，Valsalva動作張力期三尖瓣口血流頻譜E、A、VTI減低，而與Valsalva動作張力期相比較，Valsalva動作釋放期三尖瓣口血流頻譜E、A、VTI明顯增高，差異具有統計學意義(P<0.05)。表明Valsalva動作釋放期三尖瓣口血流加速。

表2 95例患者靜息期及valsalva動作不同時相三尖瓣口血流頻譜參數比較結果Table 2 Comparison of tricuspid blood flow spectrum parameters during the resting state and at different phases of Valsalva maneuver in 95

a：與靜息期比較，P<0.05；b：與Valsalva動作張力期比較，P<0.05

紅色箭頭與黃色箭頭之間為靜息期三尖瓣口血流頻譜圖，黃色箭頭與藍色箭頭之間為Valsalva動作張力期三尖瓣口血流頻譜圖，藍色箭頭以后為Valsalva 動作釋放期三尖瓣口血流頻譜圖圖2 Valsalva動作不同時期三尖瓣瓣口血流頻譜圖Figure 2 The Flow Spectrum of the Tricuspid Valve in Valsalva′s Action

3 討論

PFO-RLS是否存在，以及分流量大小是決定臨床干預的前提條件。雖然超聲心動圖是診斷PFO是否伴有RLS和分流量大小的常用技術，但常規的彩色多普勒血流成像只對流速相對較高的左向右分流較敏感，對流速較低的PFO-RLS檢出率較低。目前臨床多采用右心聲學造影(c-TTE)對PFO-RLS進行檢測并評定結果分級[5]。在Valsalva動作的輔助下采用c-TTE可以顯著提高PFO-RLS的檢出率[1-2]。

本研究顯示在Valsalva動作張力期PFO-RLS并不明顯，而在Valsalva動作釋放期PFO-RLS陽性率明顯增加。既往文獻報道多指出這是因為在Valsalva動作釋放期大量血流回流到右心房導致右心房壓力大于左心房，因而使卵圓孔瓣開放明顯，致RLS增多[5-7]。我們觀察到在Valsalva動作張力期，當右房壓力與胸壓達到平衡約40 mmHg時，并沒有較多的RLS，而在Valsalva動作釋放期，當胸壓下降右房壓減小、上下腔靜脈快速回流時，出現明顯的RLS。這一現象似乎提示我們：Valsalva動作釋放期卵圓孔水平右向左分流的增加主要是由右心房內的高速血流沖擊造成的。對此我們做如下解釋：當Valsalva動作開始時，胸腔內壓力迅速升高到40 mmHg，根據液體壓力傳遞的帕斯卡定律，此時雙側心房壁均受到胸腔壓力并將其向相通的血管傳遞，因而上下腔靜脈回流時右房受阻，肺靜脈回流時左房受阻。但兩側心房內壓力與兩側胸壓都達40 mmHg處于基本平衡，使卵圓孔保持原來狀態。隨著Valsalva動作的持續，充盈減少的右心血容量通過肺組織回流入左心的也減少，導致左心系統血容量相繼減少。因此在Valsalva動作張力期兩側心房的壓力升高而血流量減少，雙側心房均形成“高壓低容”狀態，此時左右兩側心房壓差相對較小，所以卵圓孔右向左分流不明顯[5][8]。而在Valsalva動作結束釋放的瞬間，胸腔壓力瞬間降低，因回流受阻有較多血容量的體循環通過上下腔靜脈瞬間回流進入右房形成高速血流。本研究結果顯示三尖瓣口血流在Valsalva動作釋放期與張力期比較，VTI分別為20.50 cm和10.55 cm，高速血流幾乎達到張力期時的一倍，如此高速的血流迅速沖擊卵圓孔卵圓瓣，使卵圓孔瓣推開，致使卵圓孔右向左分流明顯增加，這一現象一般在Valsalva動作快速釋放期前五個周期比較顯著[7]。當5個心動周期以后，高速血流逐漸下降至正常，此時PFO-RLS分級明顯降低。因此我們認為Valsalva動作釋放期卵圓孔水平右向左分流的增加主要是由于右心房內的高速血流沖擊造成的，而非傳統概念認為是右房壓力升高引起的。

綜上所述，在Valsalva動作張力期，由于胸內正壓增高，Valsalva動作的持續，左右心系統通過肺循環系統進行血液交換使左右側心房之間的壓差縮小，致右房壓稍高于或等于左房壓，所以此時PFO-RLS不明顯；Valsalva動作結束釋放瞬間，胸內壓迅速減小，是因為大量的血容量涌入右心房，形成高速血流并沖擊卵圓瓣導致卵圓瓣掀開，致PFO-RLS明顯增加。這一提法對理解Valsalva動作各個時期PFO-RLS血流動力學變化可提供一些新的思路，如能通過心導管檢測Valsalva動作前后左右心房壓力的變化，將會對這一提法予以佐證。