職業用嗓人群音域圖和嗓音疲勞測試分析*

徐丹，劉雪萊，周詩侗，方紅雁

（1.西南醫科大學附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 瀘州 646000；2.重慶市人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400013）

職業用嗓人群因其職業的特殊性，較普通人群更易罹患嗓音疾病，如何及早識別其嗓音障礙問題，幫助其改善嗓音質量具有重要意義。嗓音客觀評估作為嗓音評估的主要手段，可量化嗓音質量和障礙程度，與硬性喉鏡、纖維喉鏡相比，具有無創、患者更易接受、操作簡單等優點[1-3]。本研究應用音域圖和嗓音疲勞測試對職業用嗓者進行嗓音錄制，旨在了解職業用嗓人群嗓音特點和嗓音疲勞狀況，探討嗓音客觀評估在職業用嗓人群嗓音質量的評估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月于重慶市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科就診的職業用嗓人員136 例，經頻閃喉鏡檢查篩選出112 例。將聲帶無明顯病變（如慢性聲帶炎、聲帶小結及聲帶息肉等）、無明顯聲嘶、發音障礙的49 例用嗓人員作為正常組。其中，男性22 例，女性27 例；年齡22～55 歲，平均（34.24± 13.23）歲。將聲帶存在病變和伴有聲嘶、發音障礙的63 例用嗓人員作為病理組。其中，男性29 例，女性34 例；年齡25～61 歲，平均（36.74±11.56）歲。納入標準：①職業用嗓人群；②每日持續用嗓時間＞ 1 h；③年齡18～65 歲；④未進行過嗓音或聲樂培訓；⑤無心理疾病所致發聲障礙或痙攣性發聲障礙；⑥既往無喉部手術史和外傷史；⑦近期未服用對聲帶有影響的藥物；⑧同意參加此項研究并簽署知情同意書；⑨具有良好的理解和配合能力。排除標準：①非職業用嗓者；②進行過或正在進行嗓音或聲樂培訓；③心理因素導致的發聲困難或痙攣性發聲障礙；④喉部存在手術、外傷史者；⑤存在上呼吸道感染；⑥煙酒嗜好者；⑦因其他原因不能完成訓練者；⑧同時伴有神經、內分泌及精神系統疾病者。

1.2 方法

采用德國XION DIVAS 系統中音域圖測試模式和嗓音疲勞測試模式對所有受試者進行錄制。

1.2.1 音域圖 對所有受試者進行音域圖檢測，獲取由最大發音強度范圍-最大發音頻率范圍所構成的曲線[4]。每條曲線都對4 個曲線邊界點進行了分析，包括最高頻率、最低頻率、最大強度及最低強度。最大強度點是高強度曲線中最高的強度值。而最低強度點是低強度曲線中最低的強度值。高強度曲線和低強度曲線在最高發音頻率和最低發音頻率處的會合點即分別形成了最高頻率點和最低頻率點。根據客觀嗓音障礙指數（dysphonia severity index,DSI）分類，分為正常：≥4.2；輕度：1.8～＜4.2；中度：-1.2～＜1.8；重度：＜-1.2。DSI=0.13×最長發聲時間（maximum phonation time,MPT）（s）+0.0053×最大基頻（Hz）-0.26×最小聲強（dB）-1.18×頻率微擾（以下稱為Jitter）（%）+12.4[5]。

1.2.2 嗓音疲勞測試 對受試者進行嗓音疲勞測試，具體測試步驟參考王剛等的方法[6]。受試者均需朗誦10 min 的文字，1 min 為1 個段落，共計10 段，奇數段聲強需達到75 dB，偶數段聲強需達到80 dB。檢查進行前需向被檢者敘述檢查具體步驟及注意事項，以便取得配合，錄制10 min 后自動結束，DIVAS 系統進入回放模式。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 兩組音域圖測試結果、DSI 嚴重程度分級比較

兩組最大聲強、最小聲強、最高頻率、最低頻率、MPT、DSI 及Jitter 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。正常組中DSI 嚴重程度分級如下：正常32 例（65%），輕度17 例（35%），中度0 例，重度0 例；病理組中DSI嚴重程度分級如下：正常0 例，輕度14 例（22%），中度26 例（41%），重度23 例（37%）。正常組與病理組DSI 嚴重程度分級比較，采用秩和檢驗，差異有統計學意義（Z=3.761，P=0.000），正常組輕于病理組。見表1。

2.2 兩組嗓音疲勞測試結果比較

正常組與病理組在不同時間段嗓音疲勞測試失敗率比較，采用重復測量設計的方差分析。結果：①不同時間段嗓音疲勞測試失敗率比較，差異有統計學意義（F=10.322，P=0.000）；②兩組嗓音疲勞測試失敗率比較，差異有統計學意義（F=126.034，P=0.000），正常組比病理組嗓音疲勞測試失敗率低，病理組較正常組更易出現發聲疲勞；③兩組嗓音疲勞測試失敗率變化趨勢比較，差異有統計學意義差別（F=18.653，P=0.000）。聲強要求低時，失敗率較低，聲強要求高時，失敗率增加，因不同時間段嗓音強度要求不同，呈交替性變化，所以兩組各時間段失敗率也呈現出高低起伏變化。見表2和圖1。

表1 兩組音域圖測試結果比較 （±s）

表1 兩組音域圖測試結果比較 （±s）

組別 n 最大聲強/dB 最小聲強/dB 最高頻率/Hz 最低頻率/Hz MPT/s DSI Jitter/%正常組 49 90.33±4.14 45.41±4.29 499.67±36.01 140.45±7.37 23.64±1.05 5.43±0.79 0.87±0.23病理組 63 85.50±3.69 67.26±5.40 359.86±29.48 131.28±12.15 14.92±1.91 -2.89±1.86 1.46±0.85 t 值 2.357 -2.785 2.624 3.072 5.251 4.645 -3.386 P 值 0.023 0.008 0.012 0.003 0.000 0.000 0.001

表2 兩組各時間段嗓音疲勞測試失敗率比較 （%，±s）

表2 兩組各時間段嗓音疲勞測試失敗率比較 （%，±s）

時間1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 6 min 7 min 8 min 9 min 10 min正常組 49 1.75±4.55 10.75±3.70 1.63±4.08 12.69±3.18 4.56±1.96 11.75±4.70 10.65±3.35 11.69±3.48 9.65±5.35 11.69±4.32病理組 63 20.35±9.44 45.24±13.51 25.65±10.56 59.47±20.13 40.88±13.69 53.14±15.51 38.68±10.69 55.47±14.04 38.98±11.69 56.07±16.04組別 n

圖1 兩組嗓音疲勞測試失敗率不同時間點的變化趨勢

3 討論

嗓音疾病可以導致交流障礙，產生社會心理問題，降低患者生活質量[7]。在普通人群中，嗓音疾病患病率在3%～9%，在職業用嗓人群中，嗓音疾病患病率在27%～80%[8-9]。近年來隨著對患者生活質量、身心健康的關注增加，臨床上對良性嗓音疾病嗓音評估也越來越重視。嗓音客觀評估在聲學原理的基礎上，使用儀器設備對嗓音進行量化分析[2，10-11]，為嗓音疾病的診斷提供有力依據，是臨床上嗓音分析的有效方法[12]。

用嗓人群通常對聲強和用嗓持續時間要求較高，且工作環境通常具有特殊性，持續高強度的嗓音負荷使聲帶不能得到及時休息，在聲帶表面缺少起潤滑作用的分泌物時仍然劇烈碰撞，如此惡性循環，將會導致或加重原有的機械性損傷。Jitter 可以檢測出聲帶質量的細微變化，幫助鑒別病理性嗓音[13]。本研究中病理組Jitter 值較正常組增大，這與病理組聲帶存在病變，導致聲帶振動時發生不規則變化，使嗓音信號中周期差異增大有關。同時聲帶質量、厚度增加，聲帶運動需克服的阻力增加，聲帶病變影響聲門閉合，使聲帶振動的幅度受限和聲門下壓力減小，最大聲強減弱，同時在發最小聲強時，聲帶在極低氣流速率時振動受限，需要提高聲帶振動的內收力，使最小聲強增大，聲強范圍變窄。聲帶振動受限使聲帶振動的周期延長，則最高和最低頻率都減小。發聲時間與肺活量、發聲時聲門閉合情況等密切相關，本研究中病理組聲帶病變影響聲帶閉合，過多氣流以未經調制的方式呼出，導致發聲時間縮短。DSI 可以定量、客觀、簡便且系統全面的評估患者的嗓音障礙程度，病理組DSI 值較正常組減小，說明病理組嗓音障礙存在且較正常組嚴重。在DSI 嚴重程度分級中，病理組主要集中在中重度，正常組大多集中在正常范圍，說明病理組DSI 嚴重程度分級較正常組嚴重，DSI 能夠較為準確、客觀的評估患者嗓音質量以及嗓音障礙程度。

嗓音疲勞被認為是一種正常的生理現象，是機體要求嗓音休息而發出的信號，若忽略此信號，可能導致嗓音疾病的發生[6，14]。本研究中發現不同時間段嗓音疲勞測試失敗率比較，病理組高于正常組，且出現失敗率最大值的時間較早，說明病理組更易出現嗓音疲勞；聲強要求高時，失敗率增加，說明當發聲強度越大，越容易嗓音疲勞，分析這些可能與過度用嗓、嗓音濫用及錯誤的發聲方式等引起喉部肌肉功能失調和聲帶病變有關。

綜上所述，音域圖和嗓音疲勞測試可以及早識別喉鏡檢查下肉眼所不能發現的聲帶細微變化，對早期發現和診斷病理性嗓音和嗓音功能障礙具有協助作用，是評估職業用嗓人群嗓音質量和嗓音疲勞的重要手段。