兩種無創通氣模式對RDS 早產兒血氣指標及短期預后的對照研究

馬 艷 黃華飛 徐 艷 朱玲玲

呼吸窘迫綜合征（RDS）是造成NICU 中早產兒早期死亡的一種重要疾病[1]。目前，臨床上常采用機械通氣對RDS 實施救治，有創呼吸機雖然挽救了大量RDS 早產兒，但在治療過程中會出現許多并發癥，進一步加劇對患兒肺部的損傷，影響患兒預后[2]。因此，近年來RDS 早產兒中有創通氣被無創通氣所取代。經鼻持續正壓氣道通氣（nCPAP）是過去40 年中臨床上用于治療RDS 早產兒的主要甚至是唯一的通氣模式[3]；而雙水平氣道正壓通氣技術（BiPAP）也因其在改善人機配合、調整自主呼吸方面具有明顯優勢而被用于臨床。本研究采用BiPAP 及nCPAP兩種無創通氣模式治療RDS 早產兒85 例，對比治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年6 月—2017 年5 月在浙江省嘉興市婦幼保健院NICU 接受治療的85 例RDS 早產兒，按隨機數字表法將其分為對照組42 例和研究組43 例。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過，本次研究目的、治療方法均被患兒家屬了解，并已簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）符合Vermont Oxford 新生兒協作網對新生兒RDS 的診斷標準[4]；（2）胎齡≤34 周。

1.3 排除標準（1）胎齡＜28 周或出生體質量＜1000g；（2）呼吸系統先天性畸形（后鼻孔閉鎖、腭裂、氣管食管瘺等）而無法進行無創通氣的患兒；（3）合并嚴重疾病，如復雜性先天性心臟病、胎糞吸入綜合征、持續性肺動脈高壓、重度窒息、呼吸或循環衰竭等；（4）死亡或自動出院的患兒。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患兒均先采用吸入氧濃度（FiO2）0.4 行氧療，并行氣管插管，常規使用肺表面活性物質（PS）（100～200mg/kg）后將氣管插管拔除。對照組采用nCPAP 治療：采用美國CareFusion 公司CPAP 呼吸機，nCPAP 通氣模式，采用雙鼻塞，初始各參數設置：呼氣末正壓（PEEP）4～6cmH2O（1cmH2O=0.1kPa），FiO20.21～0.40，以能維持經皮動脈血氧飽和度（TcSO2）=88%～93%。當參數降至PEEP≤4cmH2O，FiO2=0.21 時氧合穩定，即可改用頭罩吸氧。研究組采用BiPAP 治療：采用CareFusion 呼吸機，BiPhasic 通氣模式，采用雙鼻塞，初始各參數設置：吸氣峰壓（PIP）8～10cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，FiO2=0.21～0.40，呼吸頻率（RR）30 次/分，上限壓力水平維持時間為0.5～0.7s。初始PEEP 設定為4cmH2O，在4～6cmH2O調節，FiO2波動于0.4～0.5；若初始PEEP＞6cmH2O 或FiO2＞0.6 則需行有創通氣。

2.2 觀察指標 （1）對比兩組不同時間點呼吸機參數，即治療前及治療6、12、24h 的FiO2、PEEP/呼氣相正壓（EPAP）、PaO2/FiO2水平。（2）對比兩組不同時間點動脈血氣分析參數，即治療前、治療6、12 及24h的pH 值、PaCO2、PaO2水平。（3）對比兩組治療后不良反應，包括肺出血、呼吸道黏膜損傷、肺部感染。

2.3 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件進行分析，正態計量數據用均數±標準差（±s） 表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組一般資料比較 對照組42 例中男25 例，女17 例，胎齡29～34 周，平均（31.62±2.33）周，出生體質量1075～1980g，平均（1540.23±76.32）g。研究組43 例中男22 例，女21 例，胎齡29～34 周，平均（32.13±2.42） 周，出生體質量1085～1960g，平均（1535.76±75.76）g。兩組患兒一般資料（性別、胎齡、體質量）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 兩組不同時間點呼吸機參數比較 兩組治療前FiO2、PEEP/EPAP、PaO2/FiO2水平無明顯差異（P＞0.05）。治療6、12、24h 后，研究組FiO2、PEEP/EPAP水平較對照組降低，而PaO2/FiO2水平較對照組升高，差異有統計學意義（P 均＜0.05）。見表1。

表1 兩組呼吸窘迫綜合征早產兒不同時間點呼吸機參數比較（%，x±s）

表2 兩組呼吸窘迫綜合征早產兒不同時間點動脈血氣分析參數比較（x±s）

3.3 兩組不同時間點動脈血氣分析參數比較 兩組治療前pH 值、PaCO2、PaO2水平無明顯差異（P＞0.05）。治療6、12、24h 后，研究組pH 值、PaO2水平較對照組升高，而PaCO2水平較對照組降低，差異有統計學意義（P 均＜0.05）。見表2。

3.4 不良反應 研究組肺出血、呼吸道黏膜損傷、肺部感染不良反應發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組呼吸窘迫綜合征早產兒治療后不良反應發生率比較[例（%）]

4 討 論

RDS 主要發生于早產兒群體，患兒臨床主要表現為進行性呼吸困難，動脈血氧分壓（PaO2）需要吸氧才能維持50mmHg（6.6Kpa）以上[5]。臨床上治療RDS 主要nCPAP 方式為主，隨著傳感技術和人機連接界面裝置的不斷改進，非浸入性機械通氣（NIV）技術已產生多種技術模式，國外研究顯示，BiPAP 在改善人機配合、調整自主呼吸方面具有明顯的優勢，但國內相關研究較少[6]。

本研究結果顯示，治療6、12、24h 后，研究組呼吸機參數FiO2、PEEP/EPAP 水平較對照組降低，而PaO2/FiO2水平較對照組升高（P＜0.05）。BiPAP 以一個可調且恒定的基礎流量來控制基礎持續正壓氣道通氣（CPAP）水平，同時在另一路間歇提供疊加在基礎CPAP 水平上的混合氣體，形成第二級CPAP 水平以提供通氣[7]。患兒吸氣過程在較高壓力水平的協助下，可以有效減少呼吸肌做功，減少吸入氧氣體積，從而降低FiO2[8]；而呼氣時，BiPAP 提供較低的PEEP壓力，對患兒的氣道起到支撐作用，增加通氣量，提高肺泡的氣體交換量和PaO2水平。本研究結果顯示，治療6、12、24h 后，研究組pH 值、PaO2水平較對照組升高，而PaCO2水平較對照組降低（P＜0.05）。nCPAP 提供的正壓在吸氣時可以有效擴張氣道，增加氧氣吸入量，在呼氣時提供壓力，增強了肺泡對殘氣量的排出功能。BiPAP 相比nCPAP，在患兒吸氣時，提供較高壓力水平的正壓通氣，增加肺泡單位時間的通氣量，減少對氧氣的吸入量和CO2的產出量，從而提高動脈血氧分壓；在呼氣時，提供較低的PEEP/EPAP 水平，使肺泡和氣道內繼續保持壓力防止小氣道封閉，使支氣管處于擴張狀態，有利于肺泡CO2排出，從而降低血液PaCO2水平，而血液CO2濃度含量的減少，血液的pH 值也隨之升高[9-10]。同時，觀察組不良反應發生率較對照組低（P＜0.05）。BiPAP方式呼吸較規范，不會對患兒的氣道防御機制造成破壞，不良反應較少。短期預后方面，相比nCPAP，患兒在BiPAP 兩種不同壓力水平下進行自由呼吸動作，可以減少對肺表面活性物質（PS）的消耗，可以顯著縮短氧療時間，是更有效的外源性PS 替代治療方法。

綜上所述，BiPAP 較nCPAP 在改善RDS 早產兒短期預后方面更具優勢，可改善患兒肺換氣功能，促進氧合，不良反應少，安全可靠。