曲安奈德聯合改良格柵樣光凝治療糖尿病黃斑水腫臨床評價*

閻 靜 ，孫 重 ，江 霞 △，陳和平

（1.武漢愛爾眼科醫院，湖北 武漢 430060； 2.湖北省武漢市第一醫院眼科，湖北 武漢 430060）

糖尿病黃斑水腫（DME）是較常見的視網膜病變，會造成視力下降甚至視力喪失，主要臨床表現為視力減退或視物變形，可伴有相對或絕對性中心暗點，嚴重影響患者的視力[1]。目前，臨床治療DME的方法有降糖、降壓、調脂、視網膜激光光凝、玻璃體切割術及玻璃體腔注射藥物治療，激光光凝治療為目前公認最有效的方法[2]。本研究中觀察了采用曲安奈德聯合改良格柵樣光凝治療DME的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合2型糖尿病的診斷標準[3]，并經臨床確診；經熒光素眼底血管造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）等檢查確診為DME；單眼發病，屈光間質透明；房角開放，眼壓正常，虹膜無新生血管；無青光眼或其他視網膜疾病；治療過程中血糖、血壓控制穩定；黃斑區未接受過光凝治療。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：不能配合相關檢查；合并黃斑出血、黃斑裂孔等黃斑病變；近期接受過視網膜或其他眼內手術；合并白內障、青光眼或高眼壓癥；合并葡萄膜炎、眼內腫瘤等疾病所致黃斑水腫；近1個月內服用過影響本研究結果的藥物；依從性差；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取醫院2015年11月至2017年11月收治的DME患者108例（108眼），按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各54例（54眼）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=54）

1.2 方法

兩組患者術前均行屈光間質、眼底、視力、眼壓、FFA及OCT等檢查。對照組術前用1%復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用氪黃激光治療機行改良格柵樣光凝治療。對黃斑區直接行光凝治療，光斑直徑100 μm，曝光0.05～0.10s，產生Ⅰ級或Ⅱ級激光光凝斑；格柵樣光凝治療，在距黃斑凹500 μm處上、下和顳側標記3個光凝點，避免傷及乳頭黃斑束，采用C型柵樣光凝，光斑直徑 100 μm，光斑間距 100 μm，曝光 0.15 s，強度Ⅱ級激光光凝斑，術后7 d常規雙氯芬酸鈉滴眼液點眼。

觀察組術前3 d用抗生素滴眼液點眼，用鹽酸奧布卡因滴眼液點眼行表面麻醉，常規沖洗術眼結膜囊，放置開瞼器，用4號半注射針頭于術眼顳上方距角鞏緣后4.0 mm處進針，確認進入玻璃體腔后，輕緩推注曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604，規格為每支 1 mL ∶40 mg）0.025 mL，注射完畢后用棉簽壓迫針孔3 min，結膜囊內涂抹左氧氟沙星凝膠，包扎術眼。術后3 d再行改良格柵樣光凝治療，方法同對照組。兩組均術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標

眼壓：采用AT555型非接觸眼壓計（美國Reichert公司）測量術前和術后2周、1個月、3個月的眼壓，連續測量3次，取平均值。

BCVA改善情況：采用ETDRS視力表記錄術前和術后2周、1個月、3個月的BCVA。視力增加5個字母以上為改善；視力減少5個字母以上為下降；視力增加和減少的字母數在5個及5個以內為穩定。

黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）：使用3D頻域OCT儀器自帶的分析軟件（CMT體積分析）測量術前和術后2周、1個月、3個月的CMT。

FFA：采用新型FFA系統檢查，將3 mL 20%熒光素鈉經肘前靜脈快速注入，拍攝眼底圖像，觀察黃斑水腫情況，若黃斑區熒光素鈉滲漏基本消失即DME明顯消退為有效，若滲漏未完全消失、較治療前縮小20%以上為好轉，若滲漏面積縮小≤20%或擴大為無效[4]。

并發癥：記錄患者隨訪期間注射部位出血、高眼壓、白內障、感染性眼內炎等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件分析。計量資料以表示，多個時間點比較采用重復測量方差分析，若有差異，則采用LSD-t檢驗進行兩兩比較；計數數據以率表示，等級資料用Wilcoxon秩和檢驗，組內各時間點的等級資料比較，先采用Kruskal-WallisH檢驗，若有差異，再采用Nemenyi檢驗進行各時間點的兩兩比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。術后3個月內，觀察組3例出現注射部位出血，經止血化瘀治療后，均完全被吸收。兩組均未出現球后出血、白內障、感染性眼內炎等并發癥。

表2 兩組患者術后BCVA改善情況比較[例（%），n=54]

3 討論

DME是糖尿病視網膜病變患者視力減退的主要原因[5]。DME的治療目的在于減輕水腫、改善視力，首選激光光凝治療，格柵樣光凝治療療效確切[6]。格柵樣光凝治療是通過破壞光感受器，消除高耗氧細胞，重建血-視網膜內屏障，增加視網膜內氧供，減緩視網膜血流，減少視網膜血管滲漏，減輕或消除黃斑水腫，從而達到減緩視力下降的目的[7]。

表3 兩組患者不同時間眼壓及CMT比較（± s，，n=54）

表3 兩組患者不同時間眼壓及CMT比較（± s，，n=54）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后2周比較，#P＜0.05；與術后1個月比較，□P＜0.05。

CMT（μm）組別眼壓（mmHg）P值術后2周14.96±3.58*15.52±3.69*0.800 0.425 F值P值術后1個月15.10±3.59*#15.18±3.61*#0.115 0.908 0.453 0.412術后3個月15.36 ±3.65*#□15.58 ±3.70*#□0.226 0.822觀察組對照組0.879 0.961 F值28.122 38.617＜0.001＜0.001 t值P值術前14.57±3.44 15.03±3.62 0.677 0.500術前544.73±159.16 531.86±155.02 0.426 0.671術后2周392.19±126.34*450.78±128.95*2.385 0.019術后1個月322.18±100.75*#378.35±118.23*#2.657 0.009術后3個月281.76±86.29*#□320.47±98.11*#□2.177 0.032

表4 兩組患者術后1個月FFA結果比較[例（%），n=54]

FFA檢查是常用的DME定性檢查方法，OCT圖像能獲得不同組織的定量數據，能準確測量CMT，術后可通過觀察CMT的變化來判斷預后[8]。本研究結果顯示，改良格柵樣光凝是安全有效的方法。但在改良激光治療過程中應根據患者屈光間質透明度和眼底色素情況，調整激光功率，以避免高能量造成的視力損傷[9]。雖然改良格柵樣光凝能在一定程度上減輕黃斑水腫，但也存在暫時性CMT增厚和視力下降風險，影響治療效果[10]。

曲安奈德為長效糖皮質激素類藥物，廣泛應用于DME的治療，具有較強抗炎、抗新生血管生成、抑制細胞增殖的作用，可明顯減輕黃斑水腫，提高視力，尤其對激光光凝治療無效的患者療效尤佳[11]。曲安奈德的半衰期為1.6 d，玻璃體腔注射后，其作用時間可達3周以上，且對眼內組織無毒性，能與受體結合，阻斷花生四烯酸的生成途徑，減少前列腺素、白三烯等炎性因子的生成和釋放，降低毛細血管通透性，減少視網膜血管滲漏[12]；同時，其抗炎作用能阻滯巨噬細胞、淋巴細胞及補體參與水腫炎性反應，穩定溶酶體酶，穩定血-視網膜屏障[13]。本研究結果顯示，觀察組術后1，3個月BCVA改善情況明顯優于對照組，術后2周、1個月、3個月的CMT均顯著低于對照組，術后1個月，較對照組黃斑水腫改善更明顯。提示加用玻璃體腔注射曲安奈德能有效提高改良格柵樣光凝治療DME的效果，且術后僅有3例出現注射部位出血，經止血化瘀治療后，均完全被吸收，無嚴重并發癥，安全性較高。

綜上所述，曲安奈德聯合改良格柵樣光凝治療DME療效顯著，能減輕黃斑水腫癥狀，改善視力，且并發癥較少。