局部枸櫞酸與普通肝素抗凝用于重癥患者血液凈化的價值比較*

王曉蕾，姚明慧 ，曹燕秋 ，王秋艷，劉秀娟

（1.河北省秦皇島軍工醫院，河北 秦皇島 066000； 2.河北省秦皇島市第一醫院，河北 秦皇島 066000）

血液凈化是重癥監護室（ICU）患者的重要治療手段，對于中毒、腎功能衰竭、全身炎性反應綜合征等患者的搶救具有重要意義[1]。血液凈化的實施以良好的抗凝技術為前提，多選擇肝素或低分子肝素作為抗凝劑[2]，但ICU患者多病情危重、出血風險大，使常規抗凝方案的應用受到限制。局部枸櫞酸抗凝技術為新型抗凝技術，可降低出血發生率[3]，在伴血小板減少癥或凝血功能障礙患者中已得到應用，但臨床尚未普遍開展[4]。局部枸櫞酸抗凝技術用于ICU患者理論上存在一定優勢，但較缺乏臨床研究。本研究中對比了局部枸櫞酸與普通肝素抗凝在ICU血液凈化治療中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取秦皇島軍工醫院和秦皇島市第一醫院ICU于2016年7月至2017年6月收治的住院患者80例，均行血液凈化治療，年齡大于18歲；無明顯出血或活動性出血；無血液凈化治療禁忌證。按抗凝方式的不同分為局部枸櫞酸組（A組，43例）與普通肝素組（B組，37例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采取血液凈化治療：經股或頸內靜脈穿刺置入11.5F雙腔導管（國產艾貝爾）建立臨時血管通路，用AQUARIUS型床旁血液凈化機（美國百特公司）及配套的血液透析器管路，預沖液選用HF1200型生理鹽水，每次1 000 mL。選擇連續性靜脈-靜脈血液濾過模式。A組：將4%枸櫞酸鈉抗凝劑（四川南格爾生物科技有限公司，國藥準字H20058913，規格為每支180 mL∶7.2 g）經輸液器連接在動脈端泵前補液口（即血泵前）；靜脈端經微量泵泵入10%葡萄糖酸鈣注射液，取三通連接在中心靜脈輸液管、延長管與微量泵連接；選擇前稀釋方式，置換液流速2 500 mL/h，血流速度開始時設為80～100 mL/min，確認生命體征平穩后逐漸增至190 mL/min，枸櫞酸鈉抗凝劑初始劑量設定為初始血流速度的1.2～1.5倍，待患者生命體征平穩后調整為240 mL/h；用輸液器控制滴速，10%葡萄糖酸鈣的輸注速度為20 mL/h起。B組：予達肝素鈉注射液（Vetter Pharma-Fertigung GmbH&Co.KG，注冊證號H20120344，規格為每支0.2mL∶2500U），首劑負荷量 25～30 U/kg，靜脈滴注，后以 5～10 U/（kg·h）的速度持續血泵前泵泵入，開始4 h內間隔1 h檢測活化部分凝血活酶時間，之后每4 h監測1次，據此調整肝素鈉用量，確保活化部分凝血活酶時間維持在50～70 s。

1.3 觀察指標

血液凈化治療：比較兩組每次治療時間、預計每次治療時間、平均治療次數、單次治療時間達標率。治療時間達標率=（單次達標次數）/總次數×100%。治療時間達標[5]為每次治療12 h以上。

體外凝血：觀察濾器凝血情況，分為4級[6]。透析器及管路未見凝血或僅可見數條纖維凝血，為0級；透析器及管路可見部分凝血或成束纖維凝血，為Ⅰ級；透析器及管路可見嚴重凝血或半數以上纖維凝血，為Ⅱ級；需更換透析器，為Ⅲ級。0～Ⅰ級表示抗凝效果良好，Ⅱ～Ⅲ級表示抗凝效果欠佳。比較兩組患者每次治療的濾器凝血分級及濾器更換率。

體內電解質指標：比較每次治療前及治療4，8，12 h時的電解質指標，包括pH、血Ca2+濃度、血Na+濃度，于濾器前、外周動脈導管處采血測定。

并發癥：記錄整個治療過程中并發癥發生情況及發生次數，包括出血、低鈣血癥、枸櫞酸中毒。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。A組患者在162次治療過程中，共發生3例出血（1.85%），顯著低于B組124次治療中的 12 例（9.68% ，χ2=8.655，P=0.003），均暫停血液治療并酌情予輸注新鮮血漿、血凝酶、凝血酶原復合物等后止血；B組未見低鈣血癥、枸櫞酸中毒，A組出現1例低鈣血癥，采取靜脈補鈣并嚴密監測血清Ca2+濃度等后緩解。

表2 兩組患者血液凈化治療一般情況比較

表3 兩組患者濾器凝血分級比較[例（%）]

表4 兩組患者電解質指標比較（±s）

表4 兩組患者電解質指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

指標 治療前 治療4 h 治療8 h 治療12 h A組B組A組B組A組B組A組B組pH Ca2+（mmol/L）Na+（mmol/L）7.37±0.06 1.03±0.14 140.21±6.01 7.38±0.05 1.04±0.12 140.58±5.91 7.38±0.05 1.07±0.17*140.50±6.37 7.39±0.04 1.08±0.15*139.87±5.43 7.37±0.05 1.10±0.18*139.57±5.44 7.38±0.06 1.10±1.19*139.48±5.60 7.37±0.04 1.09±0.20*139.29±5.71 7.38±0.05 1.09±0.21*139.24±5.18

3 討論

血液凈化治療是一種體外循環治療技術，要想確保治療順利進行，適宜的抗凝技術是基本前提。抗凝力度不夠易引起濾器管路凝血，縮短治療時間，還會造成醫療資源浪費，增加治療成本[7]。

本研究結果顯示，局部枸櫞酸抗凝更利于血液凈化治療的順利進行，且對患者電解質指標的影響較小，符合臨床應用要求。A組43例患者共治療162次，濾器凝血分級顯著低于B組，8次治療過程中更換了濾器；B組37例患者的124次治療過程中，有21例更換了濾器。可見，局部枸櫞酸抗凝的單次治療時間更長，有利于血液凈化治療的順利進行，且可更有效地避免體外凝血情況，減少濾器更換，節約了醫療資源，較普通肝素抗凝有較大優勢。

局部枸櫞酸鈉抗凝是血液凈化的動脈端輸入枸櫞酸鈉，于體外對血液中游離的Ca2+進行螯合，阻斷內源性、外源性凝血途徑，從而起到抗凝作用[8]。血液凈化的靜脈端同時輸注等量的Ca2+以維持體內游離Ca2+的正常水平。枸櫞酸根進入人體后參與三羧酸循環，在該過程中轉變為碳酸氫根，不會引起遺留效應[9]。濾器是整套體外管路中最常見的凝血部位，對具有較大出血風險的ICU患者而言，枸櫞酸根還可與濾器中Ca2+結合，阻斷濾器因物相容性問題所導致的補體激活，從而減少透析膜表面反應及凝血因子激活[10]，這是A組濾器更換率顯著低于B組的主要原因。可見，局部枸櫞酸抗凝是針對體外濾器及管路的一種新型抗凝方法[11]，可滿足ICU患者血液凈化治療的抗凝要求，避免因體外循環凝血而不斷更換濾器及管路，節約醫療資源，社會價值顯著。ICU患者出血問題是血液凈化治療不可忽視的問題[12]。本研究中，A組出血發生率顯著低于B組（P＜0.05），表明局部枸櫞酸抗凝在減少出血時間方面也有一定優勢。局部枸櫞酸組出現1例次低鈣血癥，原因為Ca2+輸注泵出現故障，致Ca2+補充不足，后經更換Ca2+泵，Ca2+迅速糾正。

綜上所述，ICU患者多為大手術、嚴重創傷后患者是高危出血類型，使用枸櫞酸局部抗凝可促進血液凈化治療的順利進行，減少出血事件，并減少濾器更換的概率，節約了醫療資源，具有良好的社會效益。