腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)后出血的危險因素分析

代曉強(qiáng)，馬 寧

(1.咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽，712000；2.咸陽市第一人民醫(yī)院)

近幾十年，雖然原發(fā)性胃癌(primary gastric cancer，PGC)的發(fā)病率與死亡率有所下降，但其仍是全球第二大癌癥相關(guān)性死亡的主要原因[1]。手術(shù)仍是PGC最重要的干預(yù)措施，腹腔鏡D2淋巴結(jié)清掃根治性胃切除術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床[2]。即使外科技術(shù)的發(fā)展日新月異，但術(shù)后并發(fā)癥仍是難以避免的[3]。與術(shù)后吻合口狹窄、乳糜瘺、胃癱等并發(fā)癥相比，術(shù)后出血(postoperative hemorrhage，PH)較為嚴(yán)重，常會危及患者生命[4]。如果我們能識別胃癌后PH的危險因素即可進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期干預(yù)措施，有助于降低腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)(laparoscopic radical gastrectomy，LRG)PH死亡率。目前LRG D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后PH的研究非常有限，因此，本研究分析了LRG患者D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后PH發(fā)生的危險因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年7月至2018年7月為362例患者行LRG的臨床資料，臨床及病理資料均記錄在手術(shù)臨床數(shù)據(jù)系統(tǒng)中。根據(jù)國際癌癥聯(lián)盟2016年第8版腫瘤TNM分類、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況確定腫瘤分期[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中腫瘤已播散；(2)鄰近器官受侵；(3)有凝血障礙；(4)中轉(zhuǎn)開腹；(5)臨床或病理資料不全。患者自愿選擇腹腔鏡手術(shù)，并簽署知情同意書，由主刀醫(yī)生向患者家屬進(jìn)行手術(shù)與腫瘤學(xué)風(fēng)險的告知與談話。根據(jù)第四版日本《胃癌治療指南》選擇手術(shù)切除類型、淋巴結(jié)切除范圍[6]。均由同一組外科醫(yī)生施術(shù)。

1.2 變量與定義 根據(jù)文獻(xiàn)，PH的定義為：手術(shù)部位的出血量導(dǎo)致患者24 h內(nèi)血紅蛋白下降超過2 g/dL，并且需要至少輸注2U紅細(xì)胞懸液[7]。PH的診斷方式包括臨床表現(xiàn)、血常規(guī)檢查、血壓監(jiān)測、床邊超聲檢查、腹腔穿刺或血管造影等。從知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中提取到D2淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)潛在PH的危險因素作為變量，包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、腹部手術(shù)史、TNM 分期、手術(shù)切除類型、切除淋巴結(jié)數(shù)量、消化道瘺、腹腔內(nèi)感染、乳糜瘺。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。選取可能引起LRG PH的危險因素，先行單因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

362例PGC患者行LRG D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中19例患者出現(xiàn)PH，男12例，女7例，平均(57.56±21.14)歲，BMI平均(22.18±2.96)kg/m2。 單因素分析顯示，LRG D2淋巴結(jié)清掃術(shù)PH的發(fā)生與腹部手術(shù)史、BMI＞24 kg/m2、腫瘤TNM Ⅲ 期、淋巴結(jié)切除超過40枚、腹腔內(nèi)感染及術(shù)后消化道瘺相關(guān)(P＜0.05)，見表1。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤TNMⅢ期、淋巴結(jié)切除超過40枚、術(shù)后消化道瘺及腹腔內(nèi)感染為其獨立危險因素，見表2。

19例患者中，5例為消化道出血，出血時間為術(shù)后(1.4±0.6)d，自胃管內(nèi)抽出大量鮮血，經(jīng)內(nèi)鏡證實為吻合口出血，內(nèi)鏡下通過噴灑止血劑、局部注射(無水乙醇、硬化劑/組織粘合劑等)、止血夾、氬離子凝固等方式止血成功，無再次手術(shù)或死亡病例。14例為腹腔內(nèi)出血，自腹腔引流管內(nèi)流出大量鮮血，出血時間為術(shù)后(5.1±3.2)d，其中6例通過靜脈應(yīng)用止血藥物、輸血等對癥治療后保守治愈；2例患者因出血量較大，1例送至手術(shù)室前已死亡，1例再次手術(shù)探查止血后送至ICU，因肺部真菌感染死亡；6例經(jīng)再次手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)系吻合口出血，清掃淋巴結(jié)的創(chuàng)面滲血，網(wǎng)膜血管集束結(jié)扎后結(jié)扎線脫落導(dǎo)致出血，經(jīng)過再次手術(shù)止血后治愈。

表1 LRG D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后出血相關(guān)危險因素的單因素回歸分析

表2 LRG D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后出血相關(guān)危險因素logistic多因素分析

3 討 論

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，其相關(guān)疾病的死亡率僅次于肺癌[8]。迄今為止，手術(shù)切除是胃癌最主要的治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)已成為常用的外科手術(shù)方式。LRG在各級醫(yī)院的應(yīng)用數(shù)量也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。雖然LRG治療的R0切除率越來越高，但術(shù)后并發(fā)癥仍是難以解決的。有學(xué)者報道，LRG術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%～18.7%，在一些基層醫(yī)院甚至高達(dá)24.9%～42.6%[1]。PH是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報道[9]，LRG術(shù)后 PH的發(fā)生率為0.6%～5.3%，死亡率較高。本研究中，PH發(fā)生率為5.25%。PH往往導(dǎo)致更長的住院時間、高昂的治療費(fèi)用、顯著增加的死亡風(fēng)險，因此有效預(yù)防胃癌根治性切除術(shù)后PH顯得尤為重要。

胃癌根治性切除術(shù)后PH的危險因素仍存有爭議。研究認(rèn)為，廣泛的淋巴結(jié)切除、腫瘤分期較晚是PH的獨立危險因素[10]。Jeong等[11]回顧分析了5 739例PGC患者的臨床資料，結(jié)果顯示，42%的PH患者術(shù)后早期發(fā)生腹腔感染，另有62%的PH患者合并吻合口漏或胰瘺，并且男性、既往腹部手術(shù)史與胃切除術(shù)后PH相關(guān)，而與新輔助化療無關(guān)。還有報道稱，BMI與PGC胃切除術(shù)后PH相關(guān)[12]。本研究表明，切除超過40枚淋巴結(jié)、腫瘤TNM分期較晚(Ⅲ期)、腹腔內(nèi)感染、術(shù)后消化道瘺的患者，發(fā)生PH的風(fēng)險顯著升高。為達(dá)到根治目的，外科醫(yī)生必須盡可能完整切除D2淋巴結(jié)，以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。研究證明[13]，LRG D2淋巴結(jié)清掃超過40枚會使PGC預(yù)后更佳。但這些淋巴結(jié)多位于大動脈及其分支附近，切除淋巴結(jié)時，超聲刀的高溫可能損傷淋巴結(jié)附近血管及鄰近組織，導(dǎo)致血管損傷、動脈瘤形成，這可能是導(dǎo)致PH的主要原因之一。此外，腹腔內(nèi)感染常導(dǎo)致創(chuàng)面、吻合口嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起創(chuàng)面水腫、滲血。腹腔內(nèi)感染多可導(dǎo)致壞死組織脫落，脫落面出血的風(fēng)險大大增加，因此更容易發(fā)生PH。本研究結(jié)果還表明，術(shù)后胃腸道瘺的患者發(fā)生PH的危險性很高。這些患者發(fā)生PH的危險性是無胃腸瘺患者發(fā)生PH的6.643倍(95%可信區(qū)間：6.044～7.586，P＝0.011)。 我們認(rèn)為，出現(xiàn)此結(jié)果的主要原因是術(shù)后患者出現(xiàn)胃腸瘺時，消化液滲入腹腔或切口并腐蝕血管，導(dǎo)致動脈破裂或動脈瘤形成、破裂。根據(jù)日本第14版的《胃癌治療法規(guī)》，進(jìn)展期PGC患者常需擴(kuò)大切除[14]。外科醫(yī)生必要時也會盡可能多地切除周圍組織，以期達(dá)到R0切除，保證預(yù)后。因此，TNM分期較晚的患者通常是PH高發(fā)人群。一旦發(fā)現(xiàn)LRG患者出現(xiàn)上述獨立危險因素時，外科醫(yī)生應(yīng)為隨后可能發(fā)生的PH做好準(zhǔn)備，并采取嚴(yán)格的預(yù)防措施、適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期干預(yù)措施，以期減少出血的風(fēng)險。

當(dāng)獨立危險因素的預(yù)測應(yīng)用于臨床管理時，外科醫(yī)生應(yīng)動態(tài)觀察患者圍手術(shù)期一般情況，同時根據(jù)出血的危險因素預(yù)測PH。如果患者術(shù)前評估為TNMⅢ期、術(shù)中D2淋巴結(jié)切除可能超過40枚、術(shù)后腹腔內(nèi)感染或術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺，應(yīng)歸為高危人群，尤其具有多個獨立危險因素的患者，應(yīng)更加嚴(yán)密地監(jiān)測一般情況及生命體征，做好預(yù)防PH的準(zhǔn)備，采取適當(dāng)措施，如保持引流管暢通、應(yīng)用生長抑素抑制消化液分泌等，這些措施會降低PH的風(fēng)險。本研究以單中心資料為基礎(chǔ)，預(yù)測LRG聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后PH發(fā)生的高危因素，可幫助術(shù)者選擇出血風(fēng)險低的患者施行LRG聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃，快速平穩(wěn)地完成LRG學(xué)習(xí)曲線，促進(jìn)LRG的發(fā)展與普及。

本研究也具有一定的局限性。首先，這是一項回顧性研究，研究對象是單一機(jī)構(gòu)中的少數(shù)患者，我們希望下一步能進(jìn)行更大樣本量的前瞻性研究，以驗證本研究的結(jié)果。第二，雖然研究結(jié)果表明LRG聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃PH與上述因素密切相關(guān)，但如何快速準(zhǔn)確地預(yù)測PH的危險性，缺少基于相關(guān)風(fēng)險因素的評分系統(tǒng)，尚待多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步指導(dǎo)評分系統(tǒng)的建立。

總之，進(jìn)一步明確PGC患者行LRG D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的PH獨立危險因素可有效預(yù)防PH的發(fā)生，提高術(shù)者預(yù)防PH發(fā)生的風(fēng)險意識。