甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并低T3綜合征1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李貴梅

【摘要】 目的：探討甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并低T3綜合征的臨床特點(diǎn)，可予基層醫(yī)師指導(dǎo)臨床。方法：回顧在筆者所在醫(yī)院住院的甲亢伴低T3綜合征患者臨床資料及診療經(jīng)過(guò)。結(jié)果：該患者癥狀典型，及時(shí)就診后甲亢診斷明確。在應(yīng)激、肝損傷時(shí)伴發(fā)低T3綜合征，診斷明確。治療時(shí)積極保肝，治療原發(fā)病，觀察甲功，療效不佳。結(jié)論：內(nèi)分泌專科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)甲功異常患者，需詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合臨床癥狀、體征，輔助檢查的進(jìn)一步評(píng)估判斷，勿輕易定論。甲亢伴低T3綜合征在臨床并不少見(jiàn)。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺功能亢進(jìn)癥; 正常甲狀腺病態(tài)綜合征; 低T3綜合征

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）02-0-03

Case Report and Literature Review the Hyperthyroidism Combined Low T3 Syndrome/LI Guimei.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（2）：-140

【Abstract】 Objective：To explore the clinical features of hyperthyroidism complicated with low T3 syndrome，to help the primary doctors to guide clinical.Method：The clinical data of patient with hyperthyroidism disease complicated with low T3 syndrome in our hospital eas reviewed.Result：The patients symptoms were typical，and the diagnosis of hyperthyroidism was clear.Later low T3 syndrome was associated with stress and liver injury.The treatment was active liver protection，but the effect was poor.Conclusion：Endocrine specialists who find patients with abnormal thyroid function need to inquire about the medical history in detail，combine clinical symptoms and signs.They need to assist in further evaluation and judgment.Hyperthyroidism with low T3 syndrome is not uncommon in clinic.

【Key words】 Hyperthyroidism disease; Euthyroid sick syndrome; Low T3 syndrome

First-authors address：The First Peoples Hospital of Qujing，Qujing 655000，China

一直以來(lái)甲狀腺功能亢進(jìn)癥是基層內(nèi)分泌科在臨床上的常見(jiàn)病。目前臨床研究表明，甲狀腺自身無(wú)病變，但在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、軀體損傷或精神紊亂，甲狀腺激素水平可發(fā)生顯著改變。血清中三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyro-nine，T3）水平降低、甲狀腺素（thyroxine，T4）和促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）正常或降低，稱之為低T3綜合征（low T3 syndrome），又稱正常甲狀腺病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）或非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidal illness syndrome，NTI）[1-2]。然而甲亢合并低T3綜合征的臨床病例報(bào)道較少，同時(shí)在基層醫(yī)院，因rT3開(kāi)展的局限性，給內(nèi)分泌專科醫(yī)師診斷和治療增加難度。現(xiàn)將近期在筆者所在醫(yī)院住院的甲亢伴低T3綜合征患者的診療經(jīng)過(guò)行臨床分析，給基層的臨床醫(yī)師一定經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。

1 病例介紹

老年男性，1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、多汗、消瘦，體重下降約8 kg，伴易饑多食，無(wú)煩渴、多飲、多尿，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿急、尿痛等不適。查體：一般可，神清，雙眼無(wú)前突，目光炯炯有神，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，未聞及血管雜音，心肺腹（-），雙手潮濕、平伸可見(jiàn)細(xì)震顫，雙下肢無(wú)浮腫，腱反射亢進(jìn)。輔助檢查：甲功：TSH 0.05μIU/ml （參考值0.27～4.42 μIU/ml），

FT3 3.99 pmol/L（參考值3.1～6.8 pmol/L），F(xiàn)T4 32.16 pmol/L（參考值12～22 pmol/L），TT 31.5 nmol/L（參考值1.3～3.1 nmol/L），TT4 186.50 nmol/L（參考值66～181 nmol/L），彩超：甲狀腺體積正常，左右葉可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者為12 mm×6 mm，較小者為4 mm×3 mm，邊界清，無(wú)包膜，內(nèi)部回聲不均勻，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

2個(gè)月后患者因肝損傷住消化科，甲功：TSH 0.026 μIU/ml（參考值0.27～4.42 μIU/ml），F(xiàn)T3 2.94 pmol/L（參考值3.1～6.8 pmol/L），F(xiàn)T4 30.18 pmol/L（參考值12～22 pmol/L），TT3 0.8 nmol/L（參考值1.3～3.1 nmol/L），TT4 105.6 nmol/L（參考值66～181 nmol/L），rT3 352.38 ng/dl（參考值20～64 ng/dl），促甲狀腺素受體抗體?0.8 U/L（參考值<12 U/L）。積極保肝治療1周，同時(shí)予復(fù)查甲功提示：TSH 0.006 μIU/ml（參考值0.27-4.4.2 μIU/ml），F(xiàn)T3?3.9 pmol/L（參考值3.1～6.8 pmol/L），F(xiàn)T4 27.85 pmol/L（參考值12～22 pmol/L），TT3 0.62 nmol/L（參考值1.3～3.1 nmol/L），TT4?87.6 nmol/L（參考值66～181 nmol/L），rT3 367.08 ng/dl（參考值20～64 ng/dl）。

病例分析該患者發(fā)病急，癥狀體征典型，據(jù)患者的起病時(shí)癥狀、體征及輔助資料均支持甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷，診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，行吸碘率檢查提示增高，高峰前移，查肝功、血常規(guī)正常，予甲巰咪唑片10 mg，口服，1次/d。患者出現(xiàn)肝損傷后，檢查T3低，rT3增高。存在低T3綜合征，予觀察甲功，積極治療原發(fā)病后，患者仍因病重死亡。

2 討論

甲亢，是因過(guò)多分泌的甲狀腺激素，致使興奮性上升、代謝性亢進(jìn)的綜合征[3]。臨床表現(xiàn)多為心悸、多汗、多食但體重下降等，部分老年甲亢，癥狀不典型，表現(xiàn)為淡漠型甲亢，故易誤診[4]。但該患者癥狀典型，甲功、吸碘率檢查支持甲亢。當(dāng)前甲亢的治療方式，包括抗甲狀腺藥物（ATD）、131I和手術(shù)治療。一般首選ATD或131I治療，但當(dāng)甲亢合并甲狀腺腫大，臨床伴壓迫或合并可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的病例，需選擇手術(shù)治療。ATD可抑制甲狀腺激素合成，同時(shí)一定程度上抑制免疫功能紊亂。臨床上ATD治療分初治期、減量期及維持期。當(dāng)甲功正常后，測(cè)定T4水平做參考調(diào)整藥物劑量，使用維持劑量。131I治療GD的療效明顯優(yōu)于ATD[5]，但甲減的發(fā)生率較高。對(duì)于甲狀腺腫大有壓迫癥狀或合并可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。ATD及131I治療甲亢目前仍需結(jié)合患者的病情、合并癥及患者的依從性等綜合判斷。

該甲亢患者在應(yīng)激、肝損傷伴發(fā)低T3綜合時(shí)，容易誤診。根據(jù)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、相關(guān)檢查，診斷明確。低T3綜合征表現(xiàn)為T3水平降低，還可出現(xiàn)T4、TSH水平正常或降低，以及rT3水平正常或升高，而甲狀腺本身并沒(méi)有發(fā)生病變。其中血清T3濃度降低是該病的典型改變，病情嚴(yán)重者可以出現(xiàn)T4和FT4降低，TSH也可降低，現(xiàn)將伴有T4降低的病例稱為低T3、低T4 綜合征[6-7]。低T3綜合征多見(jiàn)于重癥感染、創(chuàng)傷和燒傷、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，或心、肝、腎、肺等多臟器功能衰竭的情況[8]。可能的原因如下：首先：重癥感染時(shí)，組織缺氧導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，直接或間接影響了下丘腦-垂體-甲狀腺軸，使周圍組織5'-脫碘酶的活性受到了抑制，由外環(huán)脫碘T4產(chǎn)生T3減少，但內(nèi)環(huán)脫碘使T4向rT3轉(zhuǎn)化，結(jié)果形成T3減少，rT3增多。代謝紊亂同時(shí)能影響甲狀腺濾泡細(xì)胞的能量利用，致碘泵能障礙，甲狀腺對(duì)TSH的反應(yīng)性降低。其次：應(yīng)激時(shí)，血中的多巴胺濃度升高，使得垂體功能降低，導(dǎo)致TSH、T3的水平降低。再次，應(yīng)激時(shí)，血皮質(zhì)醇水平增高，可抑制TRH的分泌，抑制TSH對(duì)TRH刺激的反應(yīng)性;另外，應(yīng)激時(shí)，血清與外周組織中可出現(xiàn)一種抑制因子，它可以抑制細(xì)胞攝取甲狀腺激素，阻止T3與核受體的結(jié)合，從而抑制T4的作用[9]。

T3參與機(jī)體的分解代謝，故低水平T3可減少機(jī)體基礎(chǔ)代謝率、降低消耗、降低危重癥時(shí)體內(nèi)甲狀腺素的代謝作用。在危重癥或多臟器功能衰竭時(shí)，低T3綜合征是人體的一種保護(hù)調(diào)節(jié)機(jī)制，是機(jī)體對(duì)應(yīng)激等嚴(yán)重情況的適應(yīng)性反應(yīng)，這一異常多數(shù)是可逆的，且病情輕重與甲狀腺激素改變大致平行。Martocchia等[10]報(bào)道FT3濃度的降低與疾病的嚴(yán)重程度有顯著的相關(guān)性。

本例患者既往診斷為甲亢，在病程中檢查提示血糖高，出現(xiàn)肝損傷，表現(xiàn)為肝功能受損伴應(yīng)激而再次入院，甲功提示為T3低，rT3水平升高，既往甲亢病史，服藥中，現(xiàn)資料提示低T3綜合征診斷明確。入院予積極保肝，治療原發(fā)病，但效果欠佳。最近有研究表明，對(duì)重癥患者進(jìn)行積極的康復(fù)治療，有助于甲狀腺功能的恢復(fù)，避免低T3綜合征的發(fā)生[11]。但不推薦甲狀腺激素的補(bǔ)充治療[12]。本例患者未使用甲狀腺素替代治療，與目前觀點(diǎn)一致。本例患者積極治療原發(fā)病，仍因病重死亡。臨床上該類患者是否需要評(píng)估垂體、腎上腺功能，在應(yīng)激情況下能否使用糖皮質(zhì)激素拮抗應(yīng)激仍需進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是T3、T4升高，而低T3綜合征是T3、T4減低。臨床甲功結(jié)果可以是T3、T4升高、正常或是減低，在臨床工作中怎么發(fā)現(xiàn)和診斷這兩個(gè)疾病，臨床工作中易漏診和誤診。綜上所述，對(duì)于基層的內(nèi)分泌科專科醫(yī)師在臨床工作中如果發(fā)現(xiàn)甲功異常患者，需詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合臨床癥狀、體征，輔助檢查的進(jìn)一步評(píng)估判斷，勿輕易定論。以增強(qiáng)診斷意識(shí)，減少誤診率，提高精準(zhǔn)診療的水平。

參考文獻(xiàn)

[1] Murakami M.Non-thyroidal illness（NTI）[J].Rinsho，2012，70（11）：2005-2010.

[2] Han G，Ren J，Liu S，et al.Nonthyroidal illness syndrome in enterocu-taneous fistulas[J].Am J Surg，2013，206（3）：386-392.

[3]楊麗娟，沈飛霞，鄭景晨，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者不同部位的骨密度變化研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（19）：2173-2176.

[4]沈銘.老年性甲狀腺功能亢進(jìn)癥17例誤診分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（18）：44-45.

[5]王春梅，王雪梅，皇甫建，等.標(biāo)準(zhǔn)化131I治療與ATD治療Graves甲亢療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（6）：866-869.

[6]邵琦，任穎，全軍民，等.合并低T3綜合征對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，28（12）：1564-1567.

[7] Han G，Ren J，Liu S et al.Nonthyroidal illness syndrome in enterrocu-taneous fistulas[J].Am J Surg，2013，206（3）：386-392.

[8] Economidou F，Douka E，Tzanela M，et al.Thyroid function during critical illness[J].Hormones（Athens），2011，10（2）：117-124.

[9]金京玉，裴海成.糖尿病患者血清甲狀腺激素含量變化及其相關(guān)性研究[J].中國(guó)地方病防治雜志，2005，20（4）：208-210.

[10] Martocchia A，Cola S，F(xiàn)mgoni P，et al.The burden of comorbidity and the C-reactive protein levels in nonthyroidal illness syndrome with metabolic syndrome and atherosclerosis-related cardiovascular complications[J].Ann N Y Acad Sci，2010，1193：164-166.

[11] Aprile I，Romitelli F，Piazzini D B，et al.Effects of rehabilitation treatment on thyroid function[J].Clin Endocrinol（Oxf），2009，70（4）：644-649.

[12]李欣，李景輝.非甲狀腺疾病綜合征再認(rèn)識(shí)[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（2）：128-130.