剖宮產術后再次妊娠陰道試產的影響因素進展研究

劉偉武

【摘要】 為分析剖宮產術后再次妊娠陰道試產的影響因素，本文結合各學者的研究成果，以及個人的臨床經驗，強調了剖宮產術后再次妊娠陰道試產的優勢。并從孕婦年齡、體重、心理、病史、妊娠情況及胎兒情況等方面，分析了陰道試產的影響因素。并針對不同因素，提出了不同的應對策略。以期能夠進一步提高剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩的安全性，改善母嬰分娩結局。

【關鍵詞】 剖宮產; 再次妊娠; 陰道試產; 瘢痕子宮

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.091 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）02-0-03

剖宮產術后子宮切口愈合形成瘢痕，瘢痕子宮再次妊娠時，分娩風險較高。臨床研究發現，在安全模式下，與剖宮產相比，經陰道分娩，對提高母嬰健康水平更加有利。因此，剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩時，陰道試產有助于降低再次剖宮產率。但在試產過程中，陰道試產是否成功，取決于大量因素的共同作用。為進一步提高分娩的安全性，避免不良分娩結局發生，對陰道試產的影響因素加以分析較為重要，現綜述如下。

1 剖宮產后再次妊娠陰道試產的優勢

產婦剖宮產術后所形成的瘢痕子宮，易導致子宮下段肌壁薄弱，增加子宮破裂、產后出血等并發癥的發生率，對產婦分娩安全性的提高產生較大的阻礙[1]。倪曉田等[2]在研究中指出，剖宮產術屬于開腹手術的一種，常見并發癥以子宮異常出血、盆腔粘連、切口愈合不良為主。多次剖宮產者，上述并發癥的發生率更高。剖宮產術后再次妊娠時，進行陰道試產，能夠有效預防盆腔粘連及子宮出血，且可有效避免切口感染等并發癥，安全性更高。吳素勤等[3]從經濟成本的角度，分析了剖宮產術后再次妊娠陰道試產的優勢。指出，與剖宮產相比，陰道試產如能夠成功，則產婦的產后出血率也會有下降。產婦的各產程時間也會有所縮短。因此，產婦的住院費用也會明顯降低。徐慧等[4]學者研究中，對比了剖宮產術后再次妊娠孕婦不同分娩方式下的不同結局。發現陰道試產者產后出血量比再次剖宮產者更少，對產后康復更加有利。

2 剖宮產術后再次妊娠陰道試產的影響因素及應對策略

2.1 剖宮產術后再次妊娠陰道試產的影響因素

2.1.1 年齡、體重及心理因素 卞政等[5]指出，產婦的年齡是影響剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率的主要因素。年齡小于30歲的產婦成功率更高。隨著產婦年齡的升高，陰道試產成功率會隨之降低。袁歡[6]的研究表明，孕婦的體重同樣會對陰道試產成功率造成影響。在孕婦的體質指數BMI>

25 kg/m2的情況下，陰道試產中轉剖宮產的概率會明顯升高。屈在卿等[7]選取的剖宮產術后再次妊娠陰道試產孕婦1 770例為樣本，觀察產婦心理因素對其陰道試產成功率的影響。剖宮產術再次妊娠孕婦，如分娩前存在過于嚴重的焦慮及抑郁情緒，不僅容易導致陰道試產成功率下降，且容易影響新生兒的健康水平。

2.1.2 產婦既往分娩因素 （1）既往安全的陰道分娩史：馬潤玫等[8]在研究中，對既往分娩史對剖宮產術后陰道試產結局的影響進行了觀察。指出與無陰道分娩史者相比，有既往安全陰道分娩史者，陰道試產成功率更高。該類患者發生子宮破裂風險的概率僅0.2%。（2）剖宮產史：王芬等[9]指出，孕婦剖宮產的次數與其陰道試產成功率有關。剖宮產次數為2次及以上者，陰道試產成功率會明顯降低。而產婦陰道試產中轉剖宮產率則會達到75%。（3）子宮切口：彭方亮等[10]指出，根據剖宮產子宮切口的不同，產婦陰道試產的成功率亦不同。子宮下段橫切口，為剖宮產的常見切口，與子宮T型切口及古典式切口相比，優勢顯著。（4）再次妊娠間隔時間：彭方亮學者同樣指出，再次妊娠間隔時間同樣會對陰道試產成功率造成影響。剖宮產子宮切口處瘢痕會隨術后時間的延長而不斷修復。術后6～12個月切口正處于愈合期間，陰道試產發生子宮破裂的風險較高。一般術后2～3年子宮瘢痕修復最好，此時再次妊娠陰道分娩為宜。

2.1.3 妊娠及胎兒因素 （1）催引產：單丹等[11]指出，與自然臨產者相比，催產及引產者子宮破裂率更高，陰道試產成功率更低。該學者選取42例產婦作為樣本對有醫學指征進行催產或者引產孕婦陰道試產的安全性進行了觀察，指出自然臨產者子宮破裂率僅為0.4%;催產者，子宮破裂率為0.9%;使用前列腺素藥物引產者，子宮破裂率為1.4%。（2）孕周：牟田等[12]指出，孕周超過40周者剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率會顯著降低。但不建議臨床提前終止妊娠，以防對新生兒的健康造成威脅。（3）胎兒體質量：顧春怡等[13]指出，新生兒體質量>3 500 g者，剖宮產再次妊娠陰道試產者成功率為75%。較體重<3 500 g

者相比成功率較低。提示胎兒體質量過大是增加陰道試產風險的主要因素。除上述因素外，雙胎妊娠同樣容易導致陰道試產中途轉剖宮產。

2.2 剖宮產術后再次妊娠陰道試產的應對策略

2.2.1 提高對孕婦年齡等問題的重視度 李寶香等[14]指出，加強對孕婦年齡、體重及心理因素的重視是提高剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率的主要因素。針對年齡≥35歲者，不建議陰道試產以防增加分娩風險。如需陰道試產者則必須做好緊急剖宮產準備，同時準備好搶救措施，避免患者于分娩過程中發生意外，對母嬰分娩造成不良結局。楊方等[15]指出，體重過高，肥胖過于嚴重，對孕婦陰道試產的安全性會產生較大的負面影響。因此，如孕婦存在上述問題，建議臨床加強對試產風險的評估及預防，改善分娩結局。孫光彩等[16]指出，針對由心理狀態過于緊張而導致的陰道試產成功率低的問題，臨床應囑助產士加強對產婦心理狀態的疏導。如可于產前，由產科醫生或者助產士為產婦講解相關的知識，使產婦能夠放松心情，積極配合分娩[17]。在分娩過程中，助產士需積極指導產婦正確呼吸及用力，并嚴密監測胎心音變化及產婦的生命體征[18]。在緩解產婦負面情緒的基礎上，達到縮短各產程時間，提高陰道試產成功率[19-20]。

2.2.2 積極詢問孕婦既往分娩情況 考慮孕婦既往分娩對陰道試產成功率造成的影響，臨床同樣需加強對其既往分娩情況的關注。伍紹文等[21]指出，當產婦入院后，醫生需通過問診，詢問產婦是否存在多次剖宮產史，明確其是否存在既往安全的陰道分娩史。針對單次剖宮產史且存在安全陰道分娩史者，建議通過陰道試產的方式分娩[22]。分娩過程中，應時刻做好搶救準備[23]。一旦發現異常及時對其進行處理，提高陰道試產的安全性。張雅娟[24]指出，剖宮產過程中，T型切口與古典式切口患者在再次妊娠時，陰道試產的成功率將顯著降低。考慮到這個問題，建議臨床首選子宮下段橫切口作為主要切口形式，確保再次妊娠時產婦能夠順利地經陰道分娩，提高產婦的滿意度，以及改善母嬰分娩結局。

2.2.3 充分關注妊娠及胎兒因素 馬淑琴等[25]指出，充分關注孕婦的孕周、胎兒體質量，是提高陰道試產安全性的關鍵。該學者選取122例剖宮產術再次妊娠產婦作為樣本，采用高頻超聲對產婦子宮下段瘢痕厚度及連續性進行檢測，并對孕周、胎兒數量等進行了觀察研究。發現該組孕婦中，孕周為37～40周者，陰道試產成功率更高。此外，自然臨產子宮下段瘢痕厚度≥3 mm且連續性好，胎兒體質量低于3 500 g，以及單胎頭位妊娠的孕婦陰道試產成功率可達81.25%。反之，滿足“非自然臨產”“孕周過高或過低”及“胎兒體質量過大、胎兒數量過多”等條件的產婦，陰道試產成功率僅為47.76%。上述研究成果表明，需要在產婦產前加強對妊娠及胎兒情況的評估，并根據評估結果，選擇正確的分娩方式，提高分娩的安全性。楊方等[15]在研究中，同樣提出了上述觀點，證實了分娩前進行綜合評估，在改善剖宮產術后再次妊娠陰道試產產婦分娩結局中的重要性。

綜上所述，孕婦的年齡、體重、心理、病史、妊娠及胎兒情況，均屬于影響剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率的主要因素。為了改善剖宮產術后再次妊娠陰道試產孕婦的分娩結局，提高陰道分娩率，減少重復剖宮產率，建議剖宮產術后再次妊娠的孕婦，從早孕建卡孕檢開始，按時規范孕檢，科學飲食控制，控制孕婦及胎兒體重合理增長。孕婦于臨產陰道試產前，根據專業產科醫生建議，從年齡、體重、心理，并結合孕婦既往分娩情況、妊娠、胎兒及子宮下段瘢痕愈合等情況進行綜合評估，選擇正確的分娩方式，積極預防各類分娩風險，減少甚至避免母嬰不良結局的發生。

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