瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產的可行性及安全性分析

李群+王艷艷+陳瑞瑞

【摘要】 目的 分析瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產的可行性及安全性。方法 210例瘢痕子宮再次妊娠患者， 陰道試產89例（陰道試產組）， 剖宮產121例（剖宮產組）， 對其分娩方式進行分析。結果 陰道試產組試產成功率為88.8%。剖宮產組剖宮產率57.6%。陰道試產組的產婦產后24 h出血量（138.2±79.7）ml、住院時間（2.5±2.2）d優于剖宮產組的（305.1±98.5）ml和（5.9±1.5）d， 比較差異有統計學意義（P<0.05）， Apgar評分組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 瘢痕子宮再次妊娠的孕婦在一定條件下實施陰道分娩具有可行性， 安全性較高， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 瘢痕子宮；再次妊娠；陰道試產

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.197

由于社會因素的影響、剖宮產手術安全性相對增高， 無指征選擇性剖宮產的孕婦越來越多， 大大增加了瘢痕子宮再妊娠的幾率。尤其是今年以來， 我國全面放開二胎的計劃生育政策， 瘢痕子宮妊娠的幾率也明顯增加， 但是臨床對瘢痕子宮妊娠的最佳分娩方式還存在爭議。以往的“一次剖宮產， 次次剖宮產” 的觀點已逐漸被臨床醫生否定， 為了降低再次剖宮產的機會， 瘢痕子宮妊娠選擇經陰道分娩已逐漸引起臨床醫生的重視。本文對本院2013年1月～2015年12月隨機抽取的210 例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式進行分析， 探討瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 年齡22～45歲， 平均年齡32歲。孕周35～41+4 周， 平均孕周（39±2）周；210例瘢痕子宮中175例為一次剖宮產， 31例為二次剖宮產術后， 手術方式均為子宮下段橫切口， 4例子宮肌瘤剔除術后。

1. 2 方法 210例瘢痕子宮再次妊娠患者， 陰道試產89例（陰道試產組）， 剖宮產121例（剖宮產組）， 對其分娩方式進行分析。

1. 3 觀察指標 觀察210例瘢痕子宮妊娠的分娩方式、產程、24 h出血量、住院時間、新生兒Apgar評分。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 分娩結局 210例產婦中， 有89例進行陰道試產， 其中79例陰道試產成功（包括4例子宮下段瘢痕厚度<3 mm的產婦， 1例二次剖宮產術后的產婦）， 在10例陰道試產失敗的患者中， 出現相對頭盆不稱及胎兒宮內窘迫8例， 2例先兆子宮破裂， 試產失敗的10例患者積極行剖宮產， 手術順利， 術后母嬰平安， 陰道試產成功率為88.8%。210例瘢痕子宮妊娠產婦中121例進行再次剖宮產術， 剖宮產率為57.6%， 在121例剖宮產患者中， 58例產婦為社會因素， 不配合陰道試產， 即無指征剖宮產者占47.9%， 其他剖宮產的因素有胎兒宮內窘迫、妊娠期高血壓、重度子癇前期（宮頸不成熟者）、胎位異常、巨大兒等。

2. 2 兩組產婦妊娠指標比較 在210例瘢痕子宮妊娠產婦中， 陰道試產組與剖宮產組的產婦產后24 h出血量、住院時間比較差異有統計學意義（P<0.05）， 新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

瘢痕子宮是指曾經行剖宮產術、子宮穿孔或破裂修補術、子宮肌瘤剔除術等術后的子宮。由于社會因素的影響， 產婦中首次剖宮產率顯著上升， 瘢痕子宮婦女的數量也明顯增加。尤其是今年我國二胎計劃生育政策的全面放開， 二胎家庭明顯增多， 瘢痕子宮再妊娠剖宮產率居高不下， 2014年國家衛計委發布消息[1]， 我國的剖宮產率已突破50%， 在一些地區甚至更高， 遠遠超過WTO所建議的15%以下的標準。而剖宮產率的增加， 卻沒有降低圍生兒的死亡率[2]， 但產婦承受的風險（麻醉意外、羊水栓塞等）卻大大增加， 并且因為上次剖宮術可能導致的解剖位置改變、腹壁、盆腹腔各層次粘連等情況， 大大增加了≥2次剖宮產的手術難度， 且產婦損傷大， 出血量明顯增多， 手術時間長， 住院費用高， 住院時間長。

因此， 瘢痕子宮再次妊娠后的分娩方式成為產科醫生目前探討的熱點問題， 隨著我國醫療技術水平的發展以及抗生素的合理使用， 使子宮下段橫切口的愈合普遍良好， 所以瘢痕子宮妊娠產婦的陰道試產已逐漸被臨床醫生所接受。

如果瘢痕子宮妊娠產婦除外先兆子宮破裂臨床表現， 只要具備陰道試產的條件， 在密切的產程監護下是可以充分陰道試產的。此外， 在陰道分娩過程中子宮有規律的收縮， 能讓胎兒肺部得到鍛煉， 有利于胎兒出生后呼吸的建立， 可促進肺成熟， 出生后很少發生肺透明膜病。同時， 經陰道分娩可以大大減少新生兒濕肺及吸入性肺炎的發生率。

瘢痕子宮妊娠產婦“一次剖宮產， 永遠剖宮產”的錯誤認識， 對于陰道分娩有一定的恐懼心理， 缺乏信心， 即使有陰道試產條件都不愿意試產， 因此， 對于瘢痕子宮孕婦， 在產檢過程中及在分娩前， 醫護人員應加強與瘢痕子宮產婦的溝通與交流， 講解陰道分娩的可行性及優點， 增強產婦再次分娩選擇陰道試產的信心。其次， 由于現在醫患關系緊張， 在試產過程中一旦出現異常問題， 產后糾紛情況較多， 因此臨床醫生對瘢痕子宮有手術傾向， 部分醫生或醫院把瘢痕子宮認為是剖宮產的指征， 因此， 應提高醫護人員對瘢痕子宮的正確認識， 鼓勵有陰道分娩條件的瘢痕子宮產婦進行陰道試產， 降低再次剖宮產率。

在子宮瘢痕愈合方面， 超聲檢查結果分為子宮瘢痕愈合良好及子宮瘢痕愈合不良， 其中子宮瘢痕愈合良好是指子宮前壁下段厚度≥3 mm， 且子宮下段各層次回聲連續、均勻[3]。因此， 在多個文獻報道中， 都將子宮前壁下段厚度≥3 mm作為陰道試產的指征之一， 在本組研究中， 有2例瘢痕厚度<3 mm的產婦也順利分娩， 因此認為， 瘢痕厚度<3 mm不是再次剖宮產的絕對指征， 對于陰道分娩條件較好的患者， 在進行全面評估以及與產婦及家屬充分溝通的前提下， 也可行陰道試產， 但在試產過程中必須密切監測， 并做好隨時改行剖宮產的準備。

綜上所述， 瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩， 陰道分娩并沒有特殊風險性， 陰道試產與剖宮產相比利大于弊。對于瘢痕子宮產婦， 產科醫生應進行全面評估， 在嚴格掌握陰道試產指征的情況下倡導符合陰道試產條件的產婦盡量選擇陰道試產， 降低剖宮產率， 減少對產婦的再次創傷， 提高產科質量。

參考文獻

[1] 贠繼紅. 無剖宮產指征孕婦行剖宮產相關原因的研究現狀及對策. 中國衛生標準管理， 2015， 18（6）：79-80.

[2] 楊慧霞. 剖宮產的現狀與應對措施的思考. 中華圍產醫學雜志， 2011， 14（1）：2-4.

[3] 高鳳春， 王翠麗， 王雁林. 再次妊娠瘢痕子宮下段肌壁厚度與分娩時機的關系研究. 中國醫藥指南， 2016， 14（5）：35-36.

[收稿日期：2016-05-23]